Et tverrfaglig team samarbeider med deg og dine pårørende i rehabiliteringsprosessen. Du får en individuelt tilpasset timeplan hver uke. Det arrangeres målsettingsmøter for å sikre fremgang og evaluere prosessen. Sammen med deg definerer vi kortsiktige og langsiktige mål, som dokumenteres i rehabiliteringsplanen. I en situasjon med sykdom og hjelpebehov er det ikke alltid lett å vite hva man vil, trenger og ønsker. Det tverrfaglige teamet kan derfor være behjelpelig, gjennom kartlegging og samtaler, med å identifisere dine verdier, hva som er viktig for deg og hva du ønsker å ha fokus på fremover. Pårørende er velkomne til å delta aktivt i rehabiliteringsprosessen, dersom du ønsker det.
Sentrale mål for rehabiliteringen er at du
- oppnår størst mulig grad av selvstendighet i daglige aktiviteter
- ivaretar ernæringsbehov, huden, blære og tarmfunksjon
- mottar veiledning/rådgivning om behandling og trening, på kort og lang sikt
- finner balanse mellom aktivitet og hvile
- mestrer ny livssituasjon
Egeninnsats
Din egeninnsats i rehabiliteringen er svært viktig. Rehabilitering foregår hele den våkne tiden. Du trener på å gjenvinne funksjoner i dagliglivets aktiviteter,som for eksempel personlig hygiene, måltider, påkledning og forflytning. Det kan være en utfordring å finne en balanse mellom aktivitet/trening og hvile. Teamet vil hjelpe og veilede deg om dette.
Tverrfaglig team
I tverrfaglig rehabilitering utføres og samordnes tiltak av et tverrfaglig team og kontaktpersoner i teamet. Teamet blir satt sammen av flere av følgende faggrupper:
- lege
- sykepleier / vernepleier / helsefagarbeider
- fysioterapeut
- ergoterapeut
- sosionom
- psykologspesialist
- logoped
- klinisk ernæringsfysiolog
Avdelingens personale er tilgjengelige hele døgnet, og etter normal arbeidstid benytter vi oss av vakthavende medisinsk lege
Utskrivning
Lengden på et rehabiliteringsopphold varierer. Det tverrfaglige teamet ditt vil gi deg en antatt oppholdslengde som vil stå i rehabiliteringsplanen din. Dette er veiledende oppholdslengde og den vurderes og justeres under oppholdet. Teamet samarbeider med oppfølgende instanser i din hjemkommune. Når det er medisinsk forsvarlig, oppfordres du til å reise hjem på permisjon. Det er viktig for den videre rehabiliteringen å undersøke hvordan du fungerer hjemme.
I løpet av oppholdet forberedes utskrivning og oppfølging. Dette innebærer blant annet
- avklaring av videre rehabilitering i annen institusjon eller kommunal oppfølging
- involvering av pårørende og evt møte med pårørende (etter ditt ønske)
- samarbeidsmøte med oppfølgende instanser ved behov.
- eventuelle tilpasninger i hjemmet i samarbeid med hjemkommune
- utskrivningsmøte med lege og andre sentrale personer i det tverrfaglige teamet
- epikrise til fastlege
- tverrfaglig rapport sendes til oppfølgende instanser
- ved behov for individuell plan (IP) gir vi beskjed til kommunehelsetjenesten
