Årsrapport 2006

Forord

Helsereformen har som siktemål å oppnå kvalitet, effektivitet og økonomisk kontroll. Disse målene har en innbyrdes sammenheng. Kvalitet har tre dimen-sjoner:

o faglig kvalitet

o systemkvalitet

o pasientopplevd kvalitet

Det er vanskelig å dokumentere alle sider ved kvalitet i tjenestetilbudet. De styringssystemene vi anvender gir ingen fullgod beskrivelse av vår kvalitet. Vi mangler i realiteten en systematisert og sammenlignbar dokumentasjon av kvalitet i norsk helsevesen.

Målsettingene for helsereformen kan synes å stå i motsetning til hverandre, ved at effektivitet og økonomisk styring ofte settes opp mot kvalitet. Men vi har tendens til å overse at mangel på kvalitet kan innebære tapt effektivitet og betydelige kostnader i driften av sykehus, gjennom svekket omdømme, erstat-ningsutbetalinger, redusert aktivitet og økte driftsutgifter. Vi har heller ikke noen god dokumentasjon av de kvalitetsrelaterte kostnadene.

Hvor ligger mulighetene til forbedring? Er vi tilstrekkelig bevisst i bruken av den kunnskap som ligger i å benytte uønskede hendelser, erfaringer ved interne og eksterne revisjoner, eller mulighetene til å sammenligne oss med andre?

Det er lederne som skal gå foran og vise vei, slik at medarbeidere blir inspirert til å rette oppmerksomheten mot avvik som et felles læringsgrunnlag. Kvalitetsutvalgets årsrapport er et lite bidrag i denne sammenheng.

Øivind Stenvik Tor Ivar Stamnes

Helsefaglig rådgiver Kvalitetsleder

Innholdsfortegnelse

1. Organisatoriske forhold side 3

1.1. Lovgrunnlag

1.2. Kvalitetsutvalgets sammensetning

1.3. Kvalitetsutvalgets aktivitet i 2006

1.4. Undervisning

2. Behandlede saker og annen statistikk side 4

2.1 Avviksmeldinger meldt fra interne enheter

2.2. Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen

2.3. Klager, besværelser og spørsmål

2.4. NPE-saker

2.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker

2.6. Tilsynsbesøk og internrevisjoner

3. Vurderinger og kommentarer til foregående kapittel side 10

4. Viktige utfordringer. Anbefalinger side 13

5. Vedlegg side 14

1. Organisatoriske forhold.

1.1. Lovgrunnlag.

I Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4 er helseinstitusjoner som omfattes av loven, pålagt å opprette Kvalitetsutvalg. Dette er et ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til § 3 i Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten. Kvalitetsutvalgets oppgaver er å fremme sikkerhet og kvalitet i tjenestene.

Kvalitetsutvalgets arbeid reguleres i henhold til § 3-3 i Lov om spesialisthelsetjenesten. Denne loven fastsetter at helseinstitusjonen snarest mulig skal gi skriftlig melding til Fylkeslegen om betydelig personskade, eller hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Det er altså skadepotensialet i hendelsen som avgjør om den er meldepliktig eller ikke.

Hensikten med meldeplikten er å avklare årsakene til uønskede hendelser eller næruhell, og sørge for at erfaringene blir brukt til kvalitetsutvikling. Det er institusjonen som har ansvar for å sende melding til Fylkeslegen. Institusjonen skal også som ledd i sitt internkontroll-system gjøre meldeplikten kjent for institusjonens ansatte og gi kunnskap om den praktiske håndtering av meldesystemet. Derfor er systematisk opplæring et viktig tiltak for å opprettholde eller styrke kvalitet i tjenesten.

Betydelig skade kan knyttes til hendelser som er av en slik art at

de vil/kan få vesentlige konsekvenser for pasientens helse, eller
innebærer vesentlige smerter eller
redusert livsutfoldelse på kort eller lang sikt

Dette vil altså dreie seg om hendelser som fører til langvarige skadelige konsekvenser, utvidet behandlingsbehov, forlenget rekonvalesens, sykmelding, attføring, komplikasjoner m.m.

Meldinger til Kvalitetsutvalget skal utformes på meldeskjema IK 2448. I tillegg til beskrivelsen av det faktiske hendelsesforløpet skal avdelingens vurdering av årsak, konse-kvenser for pasienten og behovet for evt. korrigerende tiltak beskrives. Det skal også fremgå at pasient/pårørende er informert om hendelsen og gjort kjent med sine rettigheter. Uttalelse skal avgies så tidlig som mulig, og senest innen to måneder.

1.2. Kvalitetsutvalgets sammensetning og arbeidsmetode.

Utvalget har følgende sammensetning:

4 brukerrepresentanter
7 representanter for klinikkene/avdelingene
kvalitetsleder (sekretær)
helsefaglig rådgiver (leder)

Saksbehandlingen skjer i samarbeid mellom avdelingene, helsefaglig rådgiver og kvali-tetsleder. I enkeltsaker kan samarbeidet være utvidet til smittevernrådgiver, IT-sikker-hetsansvarlig og juridisk rådgiver. Direktørens sekretariat er dessuten en viktig samarbeids-instans, som er avgjørende for å ha ryddige og effektive rutiner i saksbehandlingen.

1.3. Aktiviteten i 2006.

Kvalitetsutvalget har i løpet av året 2006gjennomført 6 møter. I tillegg til behandling av

skadesaker omfatter møtene også prinsipielle diskusjoner knyttet til systemmessige ut-

fordringer av kvalitetsbegrepet, spørsmål vedr. kvalitetsstrategier, rapportering vedr. eksterne og interne revisjoner m.m. I løpet av året er også tertialvise rapporter av avvik knyttet til Basisavtalen og årsrapport fra Pasientombudet i Nord-Trøndelag behandlet i utvalget.

1.4. Undervisning.

Kvalitetsleder og de helsefaglige rådgiverne har i løpet av 2006 deltatt i obligatorisk intern-undervisning knyttet til lovverket, særlig med fokus på pasientrettigheter og avvikshåndtering. Det er også i oktober 2006 gjennomført et heldagsseminar for foretaksledelsen med fokus på ulike sider av kvalitetsbegrepet. Seminaret ga som konklusjon at kvalitetsstrategien for helseforetaket bør videreutvikles. Forslag til en slik strategi ble presentert i Kvalitetsutvalgets møte i desember 2006, og blir behandlet på nyåret 2007.

2.0. Statistikk knyttet til registrerte skademeldinger for pasienter 2006.

Saksmengden fordeler seg på

Avviksmeldinger (skadesaker) for egen virksomhet meldt fra interne instanser
Avviksmeldinger meldt fra eller til eksterne instanser (kommuner, andre institusjoner, ambulansetjenesten)
Klagesaker meldt fra pasient/pårørende eller via Pasientombudet
Tilsynssaker (Helsetilsynet i NT og Statens helsetilsyn i Oslo)
Internrevisjoner

I tillegg til avvikshendelser som behandles av Kvalitetsutvalget er det fra året 2006 også medtatt opplysninger om avviksmeldinger som blir behandlet internt i enkelte klinikker/

avdelinger.

For de avviksmeldinger Kvalitetsutvalget behandler, benyttes den avvikskategorisering som er gjengitt i årsrapporten for 2005:

Ikke tilfredsstillende rutine/prosedyre. Rutine/prosedyre ikke fulgt.
Ikke tilfredsstillende organisatorisk tilrettelegging. Ikke tilfredsstillende fysiske forhold
Ikke tilfredsstillende kompetanse tilgjengelig. Feil utøvelse av faglig skjønn.
Komplikasjon. Bivirkning. Hendelig uhell. Villet egenskade.
Feil ved medisinsk-teknisk utstyr.
Informasjonssikkerhet.

20. Melding uten definerte relevante avvik.

2.1. Avvik meldt fra interne avdelinger.

Sykehuset Levanger:

237 meldinger registrert

42 oversendt Helsetilsynet i henhold til § 3-3 (ca. 18%)

Sykehuset Namsos:

107 meldinger registrert

27 meldt Helsetilsynet i Henhold til § 3-3 (ca.26%)

Avvikskategorier SHL SHN sum

1: Mangelfull rutine/prosedyre, og 94 ( 8) 65 (19) 159 (27)

rutine/prosedyre ikke fulgt

2: Ikke tilfr.still. org. tilrettelegging, eller 15 ( 2) 0 ( 0) 15 ( 2)

ikke tilfr.still. fysiske forhold

3: Ikke tilfr.still. kompetanse tilgjengelig 4 ( 2) 0 ( 0) 4 ( 2)

Feil utøvelse av faglig skjønn

4: Komplik./bivirkning/hendelig uhell, 44 (21) 18 ( 6) 62 (27)

villet egenskade

5: Feil ved medisinskteknisk utstyr, 11 ( 1) 5 ( 0) 16 ( 1)

herunder også IT-utstyr

6: Informasjonssikkerhet 51 ( 7) 9 ( 1) 60 ( 8)

(også rutiner/prosedyrer)

20: Intet definert avvik 8 (1) 1 ( 1) 9 ( 2)

sum 227 (42) 98 (27) 325 (69)

Kommentar: det mangler kategorisering av i alt 19 meldinger. Meldinger til Helsetilsynet er anført i parentes.

Kjønnsfordeling avviksmeld. SHL SHN sum

Menn 90 51 141

Kvinner 107 33 140

Sum 197 84 281

Kommentar: det mangler opplysning om pasientidentitet for 63 meldinger

Aldersfordeling avviksmeld. SHL SHN sum

0 – 20 år 20 5 25

21 – 49 år 53 19 72

50 – 69 år 42 17 59

70 – 79 år 38 18 56

80+ 41 24 65

sum 194 83 277

Kommentar: det mangler opplysning om alder for 67 meldinger

Avdelingsvis fordeling SHL SHN sum

Administrasjon 1 (0) 2 (0) 3 (0)

AMK 0 17 (3) 17 (3)

Anestesi/Intensiv 21 (1) 12 (6) 33 (7)

Barneavd. 6 (1) 0 (0) 6 (1)

BUP 6 (1) 2 (0) 8 (1)

Dialyse 0 1 (0) 1 (0)

Farmasøytisk 2 (0) 0 2 (0)

Forsyning 1 (0) 0 1 (0)

Gyn/Føde 15 (8) 4 (2) 19(10)

Kirurgisk 26 (9) 28 (6) 54(15)

Lettpost/Hotell 1 (0) 1 (0) 2 (0)

Medisinsk 77 (9) 18 (4) 95(13)

Mottakelse 0 2 (0) 2 (0)

Nevrologi 2 (0) 2 (0) 4 (0)

Operasjon 4 (2) 3 (2) 7(4)

Ortopedi 9 (3) 1 (1) 10(4)

Psykiatrisk (DPS inkl.) 11(2) 5 (0) 16(2)

Rehab/Fysikalsk 17(2) 0 17(2)

Røntgen 12(4) 3 (1) 15(5)

SEK 2 (0) 0 2(0)

Sentrallab. 12(0) 0 12(0)

Øre-Nese-Hals 0 1 (1) 1(1)

Ukjent/Andre 12(0) 5 (1) 17(1)

Sum 237 (42) 106 (27) 344(69)

Kommentar: saker meldt Helsetilsynet i parentes.

Avdelingsinterne avviksmeldinger.

Kvalitetsutvalget har innhentet opplysninger om avdelingsinterne avviksregistreringer for året 2006, med følgende resultat:

Avdeling/klinikk Totalt antall Sendt Kvalitetsutvalget

Psykiatrisk klinikk HNT: 641 saker 16 saker (DPS inkl.)

Avd. for laboratoriemed.: 220 ” 12 ”

Sum 861 saker 28 saker

Forekomst av avvikshendelser.

Dersom en beregner antall avvik i forhold til årsverk, gir dette følgende resultat:

Avdeling/klinikk avvik årsverk avvik pr. årsverk

Laboratoriemedisin 220 70 3,14

Psykiatri 641 263 2,44

Dersom en ut fra antall avvik pr. årsverk for Psyk. klinikk gjør anslag for hele helseforetaket: 2040 årsverk x 2,44 = 4 972 avvikshendelser

Registrerte avvikshendelser knyttet til pasientbehandling i helseforetaket er

- Avdelingsinterne meldinger: 861

- Meldinger til Kvalitetsutvalget: 344

sum 1205

Registrerte avviksmeldinger/skadesaker vil m.a.o. utgjøre ca. 25% i forhold til en meldefrekvens av 2,44 avvikshendelser pr. årsverk.

Andre registrerte avvik.

· Strykninger i operasjonsprogrammet kan skyldes flere forhold, og blir ikke rapportert som skadesaker. Det gjennomføres imidlertid en syste-matisk registrering av strykninger i operasjonsprogrammet.

For året 2006 ble det i alt registrert 504 strykninger i operasjonsprogrammet.

· Skademeldinger knyttet til arbeidsmiljø omfattet i 2006 140 hendelser.

2.2. Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen.

Basisavtale for samhandling har som hovedhensikt å sette pasientens interesser i sentrum. Avviksmelderutinene skal sikre at erfaringsgrunnlaget i uønskede hendelser blir benyttet til en forbedret samhandling med kommunene. Basisav-talen er revidert i løpet av 2006, og det er i denne forbindelse lagt opp til at alle som omfattes av avtalen gjennomfører intern opplæring for å styrke kunnskapen og praktiseringen av den.

I forbindelse med internundervisning i Helse Nord-Trøndelag er det registrert at svært mange ansatte ikke kjenner avtalen. Dette forklarer trolig noe av årsaken til at antallet avviksmeldinger er uforholdsmessig lavt. Det vises for øvrig til vedlegg i kapittel 5.

Melding fra Melding til 2006 2005

Kommunene SHL 28 42

Kommunene SHN 39 32

SHL Kommunene 6 6

SHN Kommunene 12 14

Sum 85 94

Kommuner som har meldt avvik i 2006 og 2005:

Bindal 1 melding

Leka 1 ”

Leksvik 1 ”

Namdalseid 1 ”

Fosnes 2 meldinger

Frosta 2 ”

Verran 2 ”

Overhalla 3 ”

Namsos 4 ”

Høylandet 4 ”

Meråker 5 ”

Grong 6 ”

Verdal 6 ”

Vikna 6 ”

Nærøy 9 ”

Steinkjer 13 ”

Andre instanser 1 ”

Sum 67 meldinger

Følgende kommuner har ikke meldt avvik i 2006: Levanger, Lierne, Flatanger, Inderøy, Mosvik, Namsskogan, Osen, Roan, Røyrvik, Snåsa, Stjørdal.

Avdelinger som har meldt avvik i 2006:

Med. D SHL 4 meldinger

Med. H SHL 1 ”

Kir.1+3 SHL 1 ”

Med. H4 SHN 2 ”

Ort. D3 SHN 2 ”

Kir. H3 SHN 7 ”

DPS Kolvereid 1 ”

Sum 18 meldinger

Det er ut fra dette en rekke avdelinger ved sykehusene i Nord-Trøndelag som ikke har meldt avvik til kommunene i 2006.

2.3. Klager, besværelser og spørsmål.

Pasientbehandling som utløser avvikshendelser eller klager kan resultere i opprettelse av tilsynssaker eller erstatningssaker gjennom NPE. Klagesakene kommer dels fra pasient/pårørende, dels via Pasientombudene eller Helsetil-synet.

Nye klagesaker: SHL SHN sum

39 (52) 16 (17) 55 (69) Kommentar: tallene for 2005 i parentes

Avsender klage: SHL SHN sum

Pasient/pårørende 18 (27) 7 (7) 25 (34)

Pasientombud 21 (25) 9 (10) 30 (35)

Sum 39 (52) 16 (17) 55 (69)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes. NB: 5 av 18 klager fra pas./pårørende ved SHL kommer via Helsetilsynet

2.4. Norsk pasientskadeerstatning.

NPE-saker: SHL SHN sum

Nye saker i 2006 58 (59) 52 (45) 110 (104)

”Gamle” saker i 2006 1 (23) 41 (20) 42 (43)

sum 59 (82) 93 (65) 152 (147)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes.

Ved Sykehuset Namsos er det i 23 av 41 saker fra 2003, 2004 og 2005 ikke gitt medhold, og 2 saker er ennå ikke avsluttet. Det er altså gitt medhold i 16 av 41 saker.

Nye NPE-saker, avdelingsvis fordeling: SHL SHN sum

Ortopedi/kirurgi 30 (42) 32 (30) 62 (72)

Indremedisin 10 (4) 6 (7) 16 (11)

Gyn/Føde 7 (3) 3 (2) 10 ( 5)

Andre 11 (6) 11(10) 22 (16)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes

2.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker.

Nye tilsynssaker: SHL SHN sum

8 (15) 6 (7) 14 (22)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes

2.6. Internrevisjoner og tilsynsbesøk.

Det er i året 2006 utført følgende internrevisjoner i henhold til tilsynslovens § 3, forskrift om internkontroll for helse, miljø og sikkerhet m.v.:

Psyk. klinikk: 8

Avd. for laboratoriemedisin: 6

Helseforetaket: 7

Sum 21 (14 internrevisjoner i 2005)

Eksterne tilsyn.

Det er i året 2006 gjennomført 5 eksterne tilsyn fra Helsetilsynet, Arbeidstil-synet, Det Norske Veritas og Norsk akkreditering.

3.Vurderinger og kommentarer til Kapittel 2.

3.1. Meldekulturen i helseforetaket.

Statistikken for 2006 må sees opp mot resultatene fra foregående år. Vi ser at avdelingene har noe ulik utvikling, ved at spesielt Psykiatrisk klinikk og Avd. for laboratoriemedisin behandler et betydelig antall meldinger internt. Kvali-tetsutvalgets samlede antall på i alt 344 meldinger representerer derfor knapt 1/3 av alle interne avviksmeldinger i Helse Nord-Trøndelag. Det må likevel forut-settes at de meldingene som går til Kvalitetsutvalget omfatter de mest alvorlige hendelsene.

Sett i forhold til årene 2004 og 2005 ser det ut til å være en liten nedgang i det totale antall meldinger, og andelen meldt Helsetilsynet er dessuten litt lavere, ca. 20% av alle hendelser. Det er fortsatt grunn til å anta at det er store mørketall knyttet til avvik. Blant annet kan vi registrere at ingen av de ca. 500 strykning-ene i operasjonsprogrammet er meldt, og heller ikke er det meldt noen hendelser knyttet til kompliserende infeksjoner.

Kategoriseringen av avvikshendelser behandlet av Kvalitetsutvalget viser at det fortsatt er 3 store grupper avvikshendelser:

· Mangelfull rutine/prosedyre og rutine/prosedyre ikke fulgt

· Komplikasjon/bivirkning/hendelig uhell/villet egenskade

· Informasjonssikkerhet (også rutiner/prosedyrer)

Disse 3 gruppene omfatter 281 (80%) av 325 kategoriserte hendelser. Vi ser også at antall hendelser knyttet til informasjonssikkerhet og bruk av IT-verktøy er økende.

Vi ser for øvrig at kjønnsfordelingen i det samlede antall meldinger er lik, og at aldersfordelingen mellom berørte pasientgrupper er tilnærmet jevnt fordelt. Aldersgruppen over 70 år omfatter 43% av de 277 meldingene hvor pasientens alder er oppgitt. Det tyder på at registreringen gjennomføres i forhold til gruppens forholdsmessige andel i bruken av spesialiserte helsetjenester.

Fordeling av meldinger mellom de ulike avdelinger/spesialiteter viser små endringer i forhold til tidligere år. Det er fortsatt de indremedisinske virksom-hetene som har størst andel med 27,6% av alle meldinger, mens de kirurgiske avdelingene kommer på 2.plass med 15,7%, og anestesi/intensiv på 3.plass med i alt 9,6%. Samlet utgjør meldinger fra disse tre fagområdene mer enn 52% av alle meldte avvik.

Dersom vi regner avdelingsinterne avvik blir bildet annerledes. Kvalitetsutvalget har imidlertid ingen kunnskap om hva disse avvikene omfatter, eller hvilken saksbehandling de blir undergitt. Dersom en beregner antall avvik i Psykiatrisk klinikk i forhold til antall årsverk, gir dette 2,44 avvik pr. årsverk. Omregnet til foretaksnivå skulle dette tilsi at Helse Nord-Trøndelag på årsbasis skulle regi-strere nærmere 5000 avvikshendelser. Kvalitetsutvalget har for sitt vedkommen-de kunnskap om ca. 1200, og herav bare konkret informasjon om 344 hendel-ser.

Utviklingen som viser at et stort og økende antall avvikshendelser blir behand-let avdelingsvis, reiser spørsmål om hvordan Kvalitetsutvalget skal ivareta sin koordinerende funksjon ved å påse at enkeltstående hendelser blir sett i sam-menheng, og at slike hendelser danner grunnlag for erfaringsutveksling mellom avdelinger. Det er også en viktig oppgave å påse at meldeplikten i henhold til Spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 blir fulgt. Kvalitetsutvalget vil derfor ta initiativ til å følge opp disse spørsmålene i sitt videre arbeid.

3.2. Meldinger med grunnlag i Basisavtalen.

Et gjennomgående trekk ved meldinger på dette grunnlaget er at kommunene og i enda sterkere grad sykehusene er lite aktive i å melde avvik som kan knyttes til samhandlingen mellom tjenestene. Årsaken til dette antas å være mangelfulle kunnskaper både om selve avtalen og avtalens innhold. Spørreundersøkelse i forbindelse med obligatorisk undervisning i helseforetaket tyder på at flertallet av ansatte har lite kjennskap til avtalen. Det er gjennomført opplæring i Basis-

avtalen i forbindelse med revisjon av avtalen i 2006, både i kommuner og sykehusenes avdelinger. Det blir derfor interessant å se om antall meldinger øker i 2007.

En kan ikke se bort fra at årsaken til manglende meldinger i en del tilfelle skyldes lav motivasjon til å anvende melderutinen. Det er fristende å stille spørsmål om hvordan samarbeid til beste for pasientene kan realiseres, uten at det erfaringsgrunnlaget som ligger i uønskede hendelser benyttes til læring og forbedring.

3.3 Klagesaker, spørsmål og besværelser i 2006.

Pasientombudet har i sin årsmelding for 2006 oppgitt å ha behandlet 46 saker som angår sykehusene i Nord-Trøndelag. Dette er en liten nedgang fra 2005.

Pasientombudet viser i sin årsrapport til at 56% av klagesakene gjelder medisinsk behandling og praksis, 22% pasientskade/komplikasjon og 29% rettighetsspørsmål.

Kvalitetsutvalget registrerer at helseforetaket i alt har mottatt 55 klagesaker i 2006, mot 69 i 2005. Av de 55 klagene er 20 kommet direkte fra pasient/

pårørende, 5 via Helsetilsynet og 30 fra Pasientombudet.

3.4. Norsk pasientskadeerstatning.

Antall nye saker i 2006 er svakt økende (110) sammenlignet med 2005 (104).

Dette avspeiler en generell tendens, som mest sannsynlig er knyttet til befolk-ningens økende kunnskap om sine rettigheter. På landsbasis var tallene hhv. 1423 for 1. halvår 2005 og 1519 for 1. halvår 2006. Rapport fra NPE for 1. halvår 2006 viser at antall saker i 1. halvår 2005 for Helse Midt-Norge var 209 ”nye” saker, mot 206 i 1. halvår 2005. For Helse Nord-Trøndelag var tallene hhv. 45 og 49.

Samtidig med et økende antall NPE-saker er medholdsandelen gradvis avtak-ende, og andel som fikk medhold 1. halvår 2006 var 35%. Som tidligere år gjelder flertallet saker de ortopediske og kirurgiske fagområdene.

3.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker i 2006.

Antall saker er betydelig redusert fra 2005 til 2006, fra 22 til 14. Årsaken til denne nedgangen er uklar. Utviklingen oppfattes som positiv, ved at tilsynssaker

opprettes i de tilfelle hvor det ved avvikshendelser, klager eller medieoppslag kan reises spørsmål om lov eller forskrift er oppfylt. I 2005 var 10 av de 22 tilsynssakene avsluttet uten at det var påvist brudd på helselovgivningen. Av 6 avsluttede saker fra tidligere år var det i 5 av disse ikke påvist brudd i helselov-givningen.

3.6. Tilsynsbesøk og internrevisjoner.

Revisjon fra ulike tilsynsmyndigheter og internrevisjoner er en viktig del av kvalitetsarbeidet. Ved å kontrollere at organisering og gjennomføring av tjenester oppfyller lovbestemte krav blir det mulig å gjennomføre korrigerende tiltak mot områder som har et forbedringspotensiale, ikke minst gjennom opplæringstiltak.

4. Utfordringer - anbefalinger.

Selv om erfaringene for året 2006 viser positive trekk, trekker Kvalitetsutvalget som sin konklusjon at helseforetaket fortsatt har klare utfordringer i forhold til målsettingene om bedre kvalitet. De viktigste utfordringene vurderes å være

· oppfyllelse av pasientrettigheter

· utvikling av helhetsperspektiv og samhandlingsstrategier med kommunehelsetjenesten

· synliggjøring av kvalitet og kvalitetsrelaterte kostnader gjennom bedre dokumentasjon

· bedre utnyttelse av erfaringsgrunnlaget i avvikshendelser, herunder ordninger som sikrer at Kvalitetsutvalget kan ivareta sin koordinerende funksjon i behandlingen av avviksmeldinger

Gjennom god ledelse og konkrete tiltak som ledd i en samlet kvalitetsstrategi kan disse utfordringene møtes på en god måte i løpet av de nærmeste 2-3 årene.

5. Vedlegg.

Årsrapport for avviksmeldinger knyttet til Basisavtalen 2006: se vedlegg

Kvalitetsutvalget

Vedlegg 1

RAPPORT AVVIKSMELDINGER IHT. BASISAVTALEN 2006

Det er meldt totalt 86 avviksmeldinger iht. Basisavtalen i HNT i 2006, i 2005 var det 94 og i 2004 var det 81.

51 av de 86 meldingene er sendt til / fra Sykehuset Namsos og 35 til / fra Sykehuset Levanger.

Avviksmeldinger – Basisavtalen: Meldt fra kommunene til Sykehuset Namsos:

Det er sendt totalt 39 avviksmeldinger fra kommunene til Sykehuset Namsos i 2006, i 2005 ble det sendt 32.

Nærøy kommune har meldt flest; 9 avviksmeldinger. Dernest kommer Vikna og Grong med 6, Høylandet og Namsos 4 hver, Overhalla 3 og Fosnes 2.

Steinkjer, Verran, Leka, Namdalseid og Bindal har sendt 1 hver. Flatanger, Lierne, Roan, Osen, Namsskogan og Røyrvik har ikke sendt avviksmeldinger.

Når det gjelder mottatte meldinger er det medisinsk avd. H5 som har mottatt flest avviksmeldinger med 7 stk, medisinsk avd. H4 6 stk og Kir pol/dagkir 5stk. Mottagelse/AMK og Ort D3 4 hver, og Kir H3 3stk.

Det er meldt flest avvik iht. til punkt 4 i basisavtalen; 30 avvik. Det er 5 avvik iht. punkt 3, og 4 på annet. I punkt 4 dreier avvikene seg i hovedsak omkring punkt 4.12 – manglende pasientinformasjon og / eller epikrise, og manglende medisiner, resepter eller oversikt over medisiner pasienten skal bruke. Det er samme tendens som i 2005.

Avviksmeldinger – Basisavtalen: Meldt fra Sykehuset Namsos til kommunene 2006:

Det er sendt totalt 12 avviksmeldinger fra Sykehuset Namsos til kommunene. Det er 2 mindre enn i 2005. Kir. H3 har sendt flest; 7 meldinger. Med H4 og ort D3 har sendt 2 hver og DPS Kolvereid har sendt 1.

Namsos kommune er mottaker av 5 meldinger, Nærøy og Overhalla 2 hver, Lierne, Namdalseid og Brønnøy 1 hver.

8 av meldingene går på pkt. 2 i basisavtalen; ikke tilfredsstillende opplysninger fra kommunen ved innleggelse. 4 av meldingene går på punkt 4, kommunen ikke etablert tilbud innen avtalt frist.

Avviksmeldinger – Basisavtalen: Meldt fra kommunene til Sykehuset Levanger 2006:

Det er sendt totalt 29 avviksmeldinger fra kommunene til Sykehuset Levanger i 2006. I 2005 ble det sendt 42. Det er Steinkjer kommune som har sendt flest med 12 meldinger, dernest kommer Verdal med 6, Meråker med 5 og Frosta med 2.

Leksvik, Verran og Fosen DMS har en hver.

Kommunene Snåsa, Levanger, Stjørdal, Inderøy og Mosvik har ikke sendt avviksmeldinger.

Kirurgisk post 1+3 har mottatt flest avviksmeldinger med 7 stk. Ort 4 har mottatt 4, Med A, Med D, Med B og lab har mottatt 3 hver. Med H og kontor 2 hver og Med pol 1.

Det er meldt flest avvik iht. punkt 4 i basisavtalen; 13 stk, 12 iht. Annet og 3 iht. pkt 3.

I punkt 4 dreier avvikene seg i hovedsak om pkt 4.12 - manglende epikrise, pasientinformasjon og lignende og manglende og uklare opplysninger om hvilke medikamenter pasienten skal bruke, eller medikamenter ikke tilgjengelig ved hjemkomst. Det er 12 meldinger i kategorien Annet. 10 av disse gjelder feilsendt pasientopplysninger som epikrise, prøvesvar, poliklinisk notat eller lignende. I 2005 var det 8 meldinger på feilsendt pasientopplysninger fra sykehuset Levanger og i 2004 var det 7.

Avviksmeldinger – Basisavtalen: Meldt fra Sykehuset Levanger til kommunene 2006:

Det er sendt 6 meldinger fra Sykehuset Levanger til kommunene, det er det samme som i 2005. Alle meldingene ble sendt i 3. tertial. Med D har sendt 4 og Med H og Kir 1+3 1 hver. Mottaker er Levanger, Steinkjer og Stjørdal med 2 hver. 4 av avvikene går på pkt 4 – kommunen ikke etablert tilbud innen avtalt frist og 1 på pkt 2,2 – ikke tilfredsstillende opplysninger fra kommunen ved innleggelse.

Kommentarer:

Antall avviksmeldinger iht Basisavtalen er omtrent det samme som i 2005. Det sendes flest avviksmeldinger til/fra Sykehuset Namsos, i alt 51 mens det er sendt 35 til/fra Sykehuset Levanger.

Av meldingene fra kommunene til sykehusene er det spesielt 2 forhold som går igjen.

Det ene er forhold rundt dokumentasjon og overføring av opplysninger om hvilke medisiner pasienten skal bruke etter hjemkomst. Det andre er rutiner rundt utsending av pasientopplysninger for å forhindre feilsendinger.

Forord

Helsereformen har som siktemål å oppnå kvalitet, effektivitet og økonomisk kontroll. Disse målene har en innbyrdes sammenheng. Kvalitet har tre dimen-sjoner:

o faglig kvalitet

o systemkvalitet

o pasientopplevd kvalitet

Øivind Stenvik Tor Ivar Stamnes

Helsefaglig rådgiver Kvalitetsleder

Innholdsfortegnelse

1. Organisatoriske forhold side

1.5. Lovgrunnlag

1.6. Kvalitetsutvalgets sammensetning

1.7. Kvalitetsutvalgets aktivitet i 2006

1.8. Undervisning

2. Behandlede saker og annen statistikk side

2.1 Avviksmeldinger meldt fra interne enheter

2.7. Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen

2.8. Klager, besværelser og spørsmål

2.9. NPE-saker

2.10. Hendelsesbaserte tilsynssaker

2.11. Tilsynsbesøk og internrevisjoner

3. Vurderinger og kommentarer til foregående kapittel side

4. Viktige utfordringer. Anbefalinger side

5. Vedlegg side

1. Organisatoriske forhold.

1.5. Lovgrunnlag.

Betydelig skade kan knyttes til hendelser som er av en slik art at

de vil/kan få vesentlige konsekvenser for pasientens helse, eller
innebærer vesentlige smerter eller
redusert livsutfoldelse på kort eller lang sikt

Dette vil altså dreie seg om hendelser som fører til langvarige skadelige konsekvenser, utvidet behandlingsbehov, forlenget rekonvalesens, sykmelding, attføring, komplikasjoner m.m.

1.6. Kvalitetsutvalgets sammensetning og arbeidsmetode.

Utvalget har følgende sammensetning:

4 brukerrepresentanter
7 representanter for klinikkene/avdelingene
kvalitetsleder (sekretær)
helsefaglig rådgiver (leder)

1.7. Aktiviteten i 2006.

Kvalitetsutvalget har i løpet av året 2006gjennomført 6 møter. I tillegg til behandling av

skadesaker omfatter møtene også prinsipielle diskusjoner knyttet til systemmessige ut-

1.8. Undervisning.

2.0. Statistikk knyttet til registrerte skademeldinger for pasienter 2006.

Saksmengden fordeler seg på

Avviksmeldinger (skadesaker) for egen virksomhet meldt fra interne instanser
Avviksmeldinger meldt fra eller til eksterne instanser (kommuner, andre institusjoner, ambulansetjenesten)
Klagesaker meldt fra pasient/pårørende eller via Pasientombudet
Tilsynssaker (Helsetilsynet i NT og Statens helsetilsyn i Oslo)
Internrevisjoner

I tillegg til avvikshendelser som behandles av Kvalitetsutvalget er det fra året 2006 også medtatt opplysninger om avviksmeldinger som blir behandlet internt i enkelte klinikker/

avdelinger.

For de avviksmeldinger Kvalitetsutvalget behandler, benyttes den avvikskategorisering som er gjengitt i årsrapporten for 2005:

Ikke tilfredsstillende rutine/prosedyre. Rutine/prosedyre ikke fulgt.
Ikke tilfredsstillende organisatorisk tilrettelegging. Ikke tilfredsstillende fysiske forhold
Ikke tilfredsstillende kompetanse tilgjengelig. Feil utøvelse av faglig skjønn.
Komplikasjon. Bivirkning. Hendelig uhell. Villet egenskade.
Feil ved medisinsk-teknisk utstyr.
Informasjonssikkerhet.

21. Melding uten definerte relevante avvik.

2.1. Avvik meldt fra interne avdelinger.

Sykehuset Levanger:

237 meldinger registrert

42 oversendt Helsetilsynet i henhold til § 3-3 (ca. 18%)

Sykehuset Namsos:

107 meldinger registrert

27 meldt Helsetilsynet i Henhold til § 3-3 (ca.26%)

Avvikskategorier SHL SHN sum

1: Mangelfull rutine/prosedyre, og 94 ( 8) 65 (19) 159 (27)

rutine/prosedyre ikke fulgt

2: Ikke tilfr.still. org. tilrettelegging, eller 15 ( 2) 0 ( 0) 15 ( 2)

ikke tilfr.still. fysiske forhold

3: Ikke tilfr.still. kompetanse tilgjengelig 4 ( 2) 0 ( 0) 4 ( 2)

Feil utøvelse av faglig skjønn

4: Komplik./bivirkning/hendelig uhell, 44 (21) 18 ( 6) 62 (27)

villet egenskade

5: Feil ved medisinskteknisk utstyr, 11 ( 1) 5 ( 0) 16 ( 1)

herunder også IT-utstyr

6: Informasjonssikkerhet 51 ( 7) 9 ( 1) 60 ( 8)

(også rutiner/prosedyrer)

20: Intet definert avvik 8 (1) 1 ( 1) 9 ( 2)

sum 227 (42) 98 (27) 325 (69)

Kommentar: det mangler kategorisering av i alt 19 meldinger. Meldinger til Helsetilsynet er anført i parentes.

Kjønnsfordeling avviksmeld. SHL SHN sum

Menn 90 51 141

Kvinner 107 33 140

Sum 197 84 281

Kommentar: det mangler opplysning om pasientidentitet for 63 meldinger

Aldersfordeling avviksmeld. SHL SHN sum

0 – 20 år 20 5 25

21 – 49 år 53 19 72

50 – 69 år 42 17 59

70 – 79 år 38 18 56

80+ 41 24 65

sum 194 83 277

Kommentar: det mangler opplysning om alder for 67 meldinger

Avdelingsvis fordeling SHL SHN sum

Administrasjon 1 (0) 2 (0) 3 (0)

AMK 0 17 (3) 17 (3)

Anestesi/Intensiv 21 (1) 12 (6) 33 (7)

Barneavd. 6 (1) 0 (0) 6 (1)

BUP 6 (1) 2 (0) 8 (1)

Dialyse 0 1 (0) 1 (0)

Farmasøytisk 2 (0) 0 2 (0)

Forsyning 1 (0) 0 1 (0)

Gyn/Føde 15 (8) 4 (2) 19(10)

Kirurgisk 26 (9) 28 (6) 54(15)

Lettpost/Hotell 1 (0) 1 (0) 2 (0)

Medisinsk 77 (9) 18 (4) 95(13)

Mottakelse 0 2 (0) 2 (0)

Nevrologi 2 (0) 2 (0) 4 (0)

Operasjon 4 (2) 3 (2) 7(4)

Ortopedi 9 (3) 1 (1) 10(4)

Psykiatrisk (DPS inkl.) 11(2) 5 (0) 16(2)

Rehab/Fysikalsk 17(2) 0 17(2)

Røntgen 12(4) 3 (1) 15(5)

SEK 2 (0) 0 2(0)

Sentrallab. 12(0) 0 12(0)

Øre-Nese-Hals 0 1 (1) 1(1)

Ukjent/Andre 12(0) 5 (1) 17(1)

Sum 237 (42) 106 (27) 344(69)

Kommentar: saker meldt Helsetilsynet i parentes.

Avdelingsinterne avviksmeldinger.

Kvalitetsutvalget har innhentet opplysninger om avdelingsinterne avviksregistreringer for året 2006, med følgende resultat:

Avdeling/klinikk Totalt antall Sendt Kvalitetsutvalget

Psykiatrisk klinikk HNT: 641 saker 16 saker (DPS inkl.)

Avd. for laboratoriemed.: 220 ” 12 ”

Sum 861 saker 28 saker

Forekomst av avvikshendelser.

Dersom en beregner antall avvik i forhold til årsverk, gir dette følgende resultat:

Avdeling/klinikk avvik årsverk avvik pr. årsverk

Laboratoriemedisin 220 70 3,14

Psykiatri 641 263 2,44

Dersom en ut fra antall avvik pr. årsverk for Psyk. klinikk gjør anslag for hele helseforetaket: 2040 årsverk x 2,44 = 4 972 avvikshendelser

Registrerte avvikshendelser knyttet til pasientbehandling i helseforetaket er

- Avdelingsinterne meldinger: 861

- Meldinger til Kvalitetsutvalget: 344

sum 1205

Registrerte avviksmeldinger/skadesaker vil m.a.o. utgjøre ca. 25% i forhold til en meldefrekvens av 2,44 avvikshendelser pr. årsverk.

Andre registrerte avvik.

For året 2006 ble det i alt registrert 504 strykninger i operasjonsprogrammet.

· Skademeldinger knyttet til arbeidsmiljø omfattet i 2006 140 hendelser.

2.2. Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen.

Melding fra Melding til 2006 2005

Kommunene SHL 28 42

Kommunene SHN 39 32

SHL Kommunene 6 6

SHN Kommunene 12 14

Sum 85 94

Kommuner som har meldt avvik i 2006 og 2005:

Bindal 1 melding

Leka 1 ”

Leksvik 1 ”

Namdalseid 1 ”

Fosnes 2 meldinger

Frosta 2 ”

Verran 2 ”

Overhalla 3 ”

Namsos 4 ”

Høylandet 4 ”

Meråker 5 ”

Grong 6 ”

Verdal 6 ”

Vikna 6 ”

Nærøy 9 ”

Steinkjer 13 ”

Andre instanser 1 ”

Sum 67 meldinger

Følgende kommuner har ikke meldt avvik i 2006: Levanger, Lierne, Flatanger, Inderøy, Mosvik, Namsskogan, Osen, Roan, Røyrvik, Snåsa, Stjørdal.

Avdelinger som har meldt avvik i 2006:

Med. D SHL 4 meldinger

Med. H SHL 1 ”

Kir.1+3 SHL 1 ”

Med. H4 SHN 2 ”

Ort. D3 SHN 2 ”

Kir. H3 SHN 7 ”

DPS Kolvereid 1 ”

Sum 18 meldinger

Det er ut fra dette en rekke avdelinger ved sykehusene i Nord-Trøndelag som ikke har meldt avvik til kommunene i 2006.

2.3. Klager, besværelser og spørsmål.

Pasientbehandling som utløser avvikshendelser eller klager kan resultere i opprettelse av tilsynssaker eller erstatningssaker gjennom NPE. Klagesakene kommer dels fra pasient/pårørende, dels via Pasientombudene eller Helsetil-synet.

Nye klagesaker: SHL SHN sum

39 (52) 16 (17) 55 (69) Kommentar: tallene for 2005 i parentes

Avsender klage: SHL SHN sum

Pasient/pårørende 18 (27) 7 (7) 25 (34)

Pasientombud 21 (25) 9 (10) 30 (35)

Sum 39 (52) 16 (17) 55 (69)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes. NB: 5 av 18 klager fra pas./pårørende ved SHL kommer via Helsetilsynet

2.4. Norsk pasientskadeerstatning.

NPE-saker: SHL SHN sum

Nye saker i 2006 58 (59) 52 (45) 110 (104)

”Gamle” saker i 2006 1 (23) 41 (20) 42 (43)

sum 59 (82) 93 (65) 152 (147)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes.

Ved Sykehuset Namsos er det i 23 av 41 saker fra 2003, 2004 og 2005 ikke gitt medhold, og 2 saker er ennå ikke avsluttet. Det er altså gitt medhold i 16 av 41 saker.

Nye NPE-saker, avdelingsvis fordeling: SHL SHN sum

Ortopedi/kirurgi 30 (42) 32 (30) 62 (72)

Indremedisin 10 (4) 6 (7) 16 (11)

Gyn/Føde 7 (3) 3 (2) 10 ( 5)

Andre 11 (6) 11(10) 22 (16)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes

2.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker.

Nye tilsynssaker: SHL SHN sum

8 (15) 6 (7) 14 (22)

Kommentar: tallene for 2005 i parentes

2.6. Internrevisjoner og tilsynsbesøk.

Det er i året 2006 utført følgende internrevisjoner i henhold til tilsynslovens § 3, forskrift om internkontroll for helse, miljø og sikkerhet m.v.:

Psyk. klinikk: 8

Avd. for laboratoriemedisin: 6

Helseforetaket: 7

Sum 21 (14 internrevisjoner i 2005)

Eksterne tilsyn.

Det er i året 2006 gjennomført 5 eksterne tilsyn fra Helsetilsynet, Arbeidstil-synet, Det Norske Veritas og Norsk akkreditering.

3.Vurderinger og kommentarer til Kapittel 2.

3.1. Meldekulturen i helseforetaket.

Kategoriseringen av avvikshendelser behandlet av Kvalitetsutvalget viser at det fortsatt er 3 store grupper avvikshendelser:

· Mangelfull rutine/prosedyre og rutine/prosedyre ikke fulgt

· Komplikasjon/bivirkning/hendelig uhell/villet egenskade

· Informasjonssikkerhet (også rutiner/prosedyrer)

Disse 3 gruppene omfatter 281 (80%) av 325 kategoriserte hendelser. Vi ser også at antall hendelser knyttet til informasjonssikkerhet og bruk av IT-verktøy er økende.

Dersom vi regner avdelingsinterne avvik blir bildet annerledes. Kvalitetsutvalget har imidlertid ingen kunnskap om hva disse avvikene omfatter, eller hvilken saksbehandling de blir undergitt. Dersom en beregner antall avvik i Psykiatrisk klinikk i forhold til antall årsverk, gir dette 2,44 avvik pr. årsverk. Omregnet til foretaksnivå skulle dette tilsi at Helse Nord-Trøndelag på årsbasis skulle registrere nærmere 5000 avvikshendelser, mens Kvalitetsutvalget har kunnskap om ca. 1200.

3.2. Meldinger med grunnlag i Basisavtalen.

3.3 Klagesaker, spørsmål og besværelser i 2006.

Pasientombudet har i sin årsmelding for 2005 oppgitt å ha behandlet 46 saker som angår sykehusene i Nord-Trøndelag. Dette er en liten nedgang fra 2005.

Pasientombudet viser i sin årsrapport til at 56% av klagesakene gjelder medisinsk behandling og praksis, 22% pasientskade/komplikasjon og 29% rettighetsspørsmål.

Kvalitetsutvalget registrerer at helseforetaket i alt har mottatt 55 klagesaker i 2006, mot 69 i 2005. Av de 55 klagene er 20 kommet direkte fra pasient/

pårørende, 5 via Helsetilsynet og 30 fra Pasientombudet.

3.4. Norsk pasientskadeerstatning.

Antall nye saker i 2006 er svakt økende (107) sammenlignet med 2005 (104).

3.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker i 2006.

Antall saker er betydelig redusert fra 2005 til 2006, fra 22 til 14. Årsaken til denne nedgangen er uklar. Utviklingen oppfattes som positiv, ved at tilsynssaker opprettes i de tilfelle hvor det ved avvikshendelser, klager eller medieoppslag kan reises spørsmål om lov eller forskrift er oppfylt. I 2005 var 10 av de 22 tilsynssakene avsluttet uten at det var påvist brudd på helselovgivningen. Av 6 avsluttede saker fra tidligere år var det i 5 av disse ikke påvist brudd i helselov-givningen.

3.6. Tilsynsbesøk og internrevisjoner.

4. Utfordringer - anbefalinger.

· oppfyllelse av pasientrettigheter

· utvikling av helhetsperspektiv og samhandlingsstrategier med kommunehelsetjenesten

· synliggjøring av kvalitet og kvalitetsrelaterte kostnader gjennom bedre dokumentasjon

· bedre utnyttelse av erfaringsgrunnlaget i avvikshendelser

Gjennom god ledelse og konkrete tiltak som ledd i en samlet kvalitetsstrategi kan disse utfordringene møtes på en god måte i løpet av de nærmeste 2-3 årene.

5. Vedlegg.

Årsrapport for avviksmeldinger knyttet til Basisavtalen 2006: se vedlegg 1