Forord
Det er menneskelig å
feile. Denne erkjennelsen gjelder
selvsagt også alle som arbeider innenfor helsetjenestene. Feil eller uønskede
hendelser inntreffer til tross for god kompetanse og lang yrkeserfaring. Mange
har en oppfatning av at avvikshendelser, negativ medieomtale eller klager kan
unngåes, dersom organiseringen av tjenestene og tilgangen til kompetanse er god
nok. Mange helsearbeidere vegrer seg mot å akseptere egen feilbarlighet, fordi
det innebærer opplevelse av nederlag. Slike oppfatninger og holdninger beror på
misforståelser. Det vil aldri være mulig å gjennomføre forebyggende tiltak som garanti
mot enhver risiko for pasientskader, erstatningskrav eller klager, - og alle
vil i løpet av sin yrkesutøvelse begå feil, uten at de derved behøver å miste
anseelse.
Alle har noe å lære av
feil og avvik. Slik læring har to
hensikter: ønsket om å begrense forekomsten av slike hendelser, - og ønsket om
å oppnå tillit gjennom åpenhet, god informasjon og ivaretakelse av
pasientrettighetene. Forutsetningen er at man går inn i den enkelte hendelsen
med en positiv innstilling og de riktige spørsmål, opptatt av å klarlegge
årsak, mulige konsekvenser, behovet for informasjon og korrigerende tiltak.
Oppfatningen av hva
som er feil, avvik eller kritikkverdig helsetjeneste varierer betydelig,
avhengig av den enkeltes ståsted og bakgrunn. Pasienter, pårørende, helsearbeidere, journalister og politikere er
mennesker med sine individuelle erfaringer og oppfatninger. Det er heller ikke
enkelt, verken ut fra nasjonal, regional eller lokal statistikk, - ved måling
av brukertilfredshet, eller ved vurderinger basert på medieomtale å avgjøre
hvilke tjenesteytere som har det største forbedringspotensialet. Det er en
innlysende risiko for at organisasjoner med en aktiv meldekultur og åpenhet
omkring behandling av avvikshendelser får mer negativ medieomtale sett i
forhold til organisasjoner som har en restriktiv holdning til erkjennelse av
feil eller uønskede hendelser. Dette er et av de store paradoks i dagens helsetjeneste,
hvor underrapportering av avvik fortsatt er et gjennomgående fenomen.
Denne årsrapporten fra
Kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag 2005 er et forsøk på å sammenstille
opplysninger om uønskede og utilsiktede hendelser som angår pasientbehandlingen
og sikkerheten i vår organisasjon i løpet av året 2005. Flere spørsmål melder
seg: Finner vi nye tendenser i meldekulturen? Har vi lært noe, og har vi
oppfylt noen av målsettingene fra foregående år? Hva er det viktigste
utfordringene for 2006?
Helse Nord-Trøndelag
14.03.2006
Øivind
Stenvik Astri
Kvernland Tor Ivar Stamnes
Helsefaglig
rådgiver Helsefaglig rådgiver
Kvalitetskoordinator
1.
Organisatoriske
forhold side 4
1.1.
Lovgrunnlag
1.2.
Kvalitetsutvalgets
sammensetning
1.3.
Kvalitetsutvalgets
aktivitet i 2005
1.4.
Undervisning
2.
Behandlede
saker og statistikk side 6
2.1.
Avviksmeldinger
meldt for egen virksomhet fra interne instanser
2.2.
Avviksmeldinger
med grunnlag i Basisavtalen
2.3.
Klager,
besværelser og spørsmål
2.4.
NPE-saker
2.5.
Hendelsesbaserte
tilsynssaker fra Helsetilsynet
2.6.
Saker meldt
til politiet
2.7.
Tilsynsbesøk
og internrevisjoner.
3.
Vurderinger
og kommentarer til kapittel 2 side 14
4.
Viktige
utfordringer. Anbefalinger side 17
5.
Vedlegg
side
18
1. ORGANISATORISKE
FORHOLD
1.1. Lovgrunnlag
I Lov om
spesialisthelsetjenesten § 3-4 er helseinstitusjoner som omfattes av loven, pålagt
å opprette Kvalitetsutvalg. Dette er et ledd i den internkontroll institusjonen
er pliktig til å føre i henhold til § 3 i Lov av 30.mars 1984 om statlig tilsyn
med helsetjenesten. Kvalitetsutvalget forutsettes å være et virkemiddel i
institusjonens arbeid med å fremme sikkerhet og kvalitet på helsetjenestene. En
hovedoppgave for Kvalitetsutvalget er å stimulere til forebyggende og
kvalitetsfremmende arbeid i helseinstitusjonen.
En del av
Kvalitetsutvalgets arbeid reguleres i henhold til § 3-3 i Lov om
spesialisthelsetjenesten, som fastsetter at helseinstitusjon som omfattes av
denne loven snarest mulig skal gi skriftlig melding til
Fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient som
følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det
skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig
personskade. I merknadene understrekes det at det ikke er avgjørende for
meldeplikten om hendelsen har fått konsekvenser for pasienten, - det er skadepotensialet
i selve hendelsen som avgjør om den skal meldes eller ikke.
Hensikten med
meldeplikten er først og fremst å avklare årsakene til uhell og
nesten-uhell og sørge for at erfaringene blir brukt til kvalitetsutvikling.
Det er institusjonen som har ansvar for å sende melding til Fylkeslegen. For at
meldeplikten skal kunne overholdes, forutsettes at institusjonen som ledd i
sitt internkontrollsystem gjør meldeplikten kjent for
institusjonens medarbeidere og gir klare instrukser om hva som skal
meldes, hvordan og til hvem, samt om hvordan
institusjonen skal behandle meldingene i sitt kvalitetsarbeid.
Definisjonen av
betydelig skade knytter seg
til hendelser som er av en slik art og/eller grad at den vil få vesentlige
konsekvenser for pasientens helse, eller innebærer vesentlige smerter eller
redusert livsutfoldelse på kortere eller lengre sikt (varighet,
invaliditetsgrad, senere behandlingsmulighet, forlenget sykehusopphold, behov
for attføring, sykmelding, behov for reoperasjon, ytterligere komplikasjoner og
pasientens egen vurdering av konsekvensene).
Komplikasjoner som medfører betydelig skade ansees
ikke å ligge innenfor normal risiko, og skal derfor meldes. Tilsvarende skal
kjente komplikasjoner som skyldes svikt i behandlingen også
meldes. Skader innenfor bevisst kalkulert risiko for inngrep m.v. og skader som
skyldes enkeltpasienters svært sjeldne og uforutsette biologiske avvikelser
skal ikke meldes.
Meldinger skal utformes
på meldeskjema IK 2448 og skal inneholde en beskrivelse av
hendelsen, avdelingsledelsens vurdering av årsak, konsekvenser for pasienten og
behovet for evt. korrigerende tiltak. Sluttbehandling skjer i
Kvalitetsutvalget, som avgir uttalelse til tilsynsmyndigheten, herunder også
opplysning om hendelsen er rapportert til andre organer. Slik uttalelse skal
avgies så tidlig som mulig, og senest innen to måneder, selv
om institusjonens behandling av hendelsen ikke er avsluttet.
1.2 Kvalitetsutvalgets sammensetning og
arbeidsmetode
Utvalget har følgende
sammensetning:
-
4 brukerrepresentanter
-
7 representanter fra
klinikkene/avdelingene (klinikkleder eller vedkommendes stedfortreder)
-
kvalitetskoordinator (evt.
stedfortreder) som sekretær
-
helsefaglig rådgiver (evt.
stedfortreder) som leder
Saksbehandling skjer i
samarbeid mellom avdelingene, de helsefaglige rådgivere og
kvalitetskoordinator/kvalitetsrådgiver. I enkeltsaker kan samarbeidet være
utvidet til juridisk rådgiver, smittevernrådgiver og IT-rådgiver. Det er også
grunn til å fremheve den store arbeidsinnsatsen som ytes av
sekretariatsfunksjonene i foretaket, og det er riktig å understreke den store
betydningen et velfungerende sekretariat har for å sikre ryddige og effektive
saksbehandlingsrutiner. Dette legger et viktig grunnlag for kvalitetsarbeidet i
helseforetaket.
1.3.
Kvalitetsutvalgets aktivitet i 2005
Året 2004 var det første
hele året hvor helseforetaket har hatt et felles kvalitetsutvalg som
samarbeidsforum.
I løpet av året 2005 har
Kvalitetsutvalget gjennomført 6 møter, fordelt gjennom året, slik at det blir
mulig å gjennomføre sluttbebehandling av de fleste saker innen
2-månedersfristen.
Eksterne
samarbeidsinstanser
Et viktig område for
kvalitetsutvikling er knyttet til samhandlingen mellom kommunene og Helse
Nord-Trøndelag HF. Det er i fellesskap utviklet en avtale knyttet til mottaks-
og utskrivningsrutiner, nedfelt i Basisavtalen. For å gjøre denne
avtalen operativ og styrke samarbeidet er det utviklet en avviksmeldeordning
som håndteres ut fra de samme prinsipper som interne avvikshendelser. Slike
meldinger dokumenterer hvilke forbedringsområder som er de viktigste i
samhandlingen, men sier også noe om hvor aktivt Basisavtalen benyttes i de
enkelte kommuner og internt i sykehusene. Det vises til statistikkdelen i kap.
2.2 samt vedlegg.
Andre viktige
samarbeidsinstanser er Helsetilsynet, Pasientombudet, Politiet, Norsk
Pasientskadeerstatning og media.
1.4 Undervisning
Kvalitetsutvalget
medvirker gjennom året i undervisning for foretaksledelse, mellomledere og
andre ansatte. Sentrale tema innenfor helselovgivningen er pasientrettigheter,
avviksmeldesystemet, taushetsplikten og internkontrollforskriften.
2.0 BEHANDLEDE SAKER
OG STATISTIKK
Saksmengden fordeler seg
på
-
avviksmeldinger (skadesaker) for egen
virksomhet meldt fra interne instanser
-
avviksmeldinger meldt fra eller til
eksterne instanser (kommuner, andre institusjoner, ambulansetjenesten)
-
klagesaker meldt direkte fra pasient
eller via Pasientombudet
-
tilsynssaker (Helsetilsynet i NT og
Statens Helsetilsyn)
-
saker meldt til politiet
-
internrevisjoner
Sekretariatet har valgt å
justere kategoriseringen av avvik, slik at de enkelte kategorier i størst mulig
grad følger meldeskjemaets prinsipper, men i tillegg også oppfanger
avvikshendelser knyttet til informasjonssikkerhet:
- Ikke tilfredsstillende
rutine/prosedyre. Rutine/prosedyresvikt.
- Ikke tilfredsstillende
organisatorisk tilrettelegging. Ikke tilfredsstillende fysiske forhold.
- Ikke tilfredsstillende
kompetanse tilgjengelig. Feil utøvelse av faglig skjønn.
- Komplikasjon.
Bivirkning. Hendelig uhell. Villet egenskade.
- Feil ved medisinsk-teknisk
utstyr.
- Informasjonssikkerhet.
20. Meldinger uten
definerte relevante avvik.
Avvikskategori 1 defineres som de tilfelle hvor det avdekkes
manglende eller mangelfulle rutiner/prosedyrer, eller hvor gjeldende
rutiner/prosedyrer ikke er fulgt som årsak til hendel-sen. Denne kategorien
underdeles på hendelser knyttet til medisinering (forordning,
administrering), og andre hendelser knyttet til utredning, behandling,
pleie eller utøvelse av annen helsefaglig virksomhet.
Avvikskategori 4 omfatter hendelser som ofte er lite forutsigbare.
Fall med resulterende skade er erfaringsmessig den største gruppen. Begrepet
”villet egenskade” gjelder både tilfelle hvor en pasient skader seg selv, eller
begår selvmord.
Avvikskategori 6: Informasjonssikkerhet. Med informasjonssikkerhet
menes her alle de tilfelle hvor rutine/prosedyresvikt eller svikt i
dokumentasjons- og kommunikasjonssystemer (herunder også elektroniske) kan
innebære risiko i behandlingen av pasientopplysninger.
I tillegg blir behandlede
meldinger kategorisert etter
-
saker meldt Helsetilsynet
-
saker behandlet internt
-
saker meldt Politiet
-
saker meldt Direktoratet for
Samfunnssikkerhet og Beredskap eller Statens Strålevern
Det er ikke bare
meldefrekvensen som har interesse, men også hvilke avvikskategorier som
dominerer, og hvor stor andel meldinger som blir oversendt til Helsetilsynet
i henhold til § 3-3 i Lov om spesialisthelsetjenesten. Helse Nord-Trøndelag
har som mål å få dokumentert i hvilket omfang saksbehandlingen fører til tiltak
som gir grunnlag for forbedring av tjenesten.
Forholdstallet mellom det totale antall meldte avvik og andelen
sendt til Helsetilsynet kan også være av interesse i en vurdering av
meldekulturen. Dersom meldefrekvensen er lav og andel hendelser meldt til Helsetilsynet
er høy, kan dette avspeile en restriktiv holdning til meldesystemet. Omvendt
kan en høy meldefrekvens og en lav andel hendelser meldt til Helsetilsynet være
uttrykk for en aktiv meldekultur. Men det er selvsagt også avgjørende å vite
hvilke kriterier institusjonen anvender som grunnlag for å melde hendelser til
Helsetilsynet.
I tillegg vil det ha
interesse å se avviksmeldinger i sammenheng med andre pasientsaker, for
eksempel klagesaker og NPE-saker.
2.1 Avviksmeldinger
for egen virksomhet meldt fra interne instanser. Fordeling på totalt antall og
saker sendt helsetilsynet.
Tabell 1. Antall
mottatte avviksmeldinger 2005 HNT
I Helse Nord-Trøndelag
ble det i 2005 mottatt 378 avviksmeldinger hvorav 144 omfattet Sykehuset Namsos
og 234 Sykehuset Levanger. I alt 88 avviksmeldinger ble oversendt Helsetilsynet
i Nord-Trøndelag. Dette tilsvarer 23 % av alle meldinger, tilnærmet som for
året 2004. Til sammenligning var antall avviksmeldinger for 2004 425 hvorav 101
ble meldt til helsetilsynet.
Figur 1
|
Avviksmeldinger
|
SHNA
|
SHLE
|
|
HNT
|
|
Antall
meldinger mottatt
|
144
|
234
|
|
378
|
|
Antall
meldt Helsetilsynet
|
29
|
59
|
|
88
|
|
Antall
behandlet internt
|
114
|
168
|
|
282
|
Tabell 1 Mottatte avviksmeldinger 2005
Tabell 2. Kategorisering av avvik
i.h.h.t. IK-2448 Statens helsetilsyn
|
|
Sykehuset Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
Helse Nord-Trøndelag
|
|
|
Total
|
Ekst
|
Total
|
Ekst
|
Total
|
Ekstern
|
|
1. Ikke
tilfredsstillende rutine/prosedyre
eller
rutine/prosedyresvikt
|
58
|
8
|
80
|
13
|
138
|
21
|
|
2. Ikke tilfredsstill
org. tilrettelegging/
ikke
tilfredsstillende fysiske forhold
|
12
|
4
|
9
|
2
|
21
|
6
|
|
3. Ikke
tilfredsst.kompetanse tilgjengj./
feil utøvelse av
faglig skjønn
|
2
|
2
|
3
|
1
|
5
|
3
|
|
4.
Komplikasjon/bivirkning/hendelig
uhell, villet
egenskade
|
24
|
8
|
46
|
23
|
70
|
31
|
|
5. Feil ved
medisinsk-teknisk utstyr
|
18
|
3
|
11
|
0
|
29
|
3
|
|
6.
Informasjonssikkerhet
|
28
|
4
|
79
|
20
|
107
|
24
|
|
20 Ikke definert som
avvik
|
2
|
0
|
6
|
0
|
8
|
0
|
Sum
|
144
|
29
|
234
|
59
|
378
|
88
|
Figur 2
Kategoriene 1, 4 og 6
utgjør 315 (83 %) av alle mottatte meldinger.Sammenlignet med 2004 er andel
avvik i kategori 6 økende (20% i 2004, 29% i 2005). Et viktig område i denne
forbindelse er hendelser knyttet til elektronisk pasientdokumentasjon.
Tabell 3
Aldersfordeling
|
Alder
|
Sykehuset
Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
|
0 - 19
|
11
|
11
|
|
20 -39
|
9
|
20
|
|
40 - 59
|
15
|
28
|
|
60 - 79
|
33
|
51
|
|
Over 80
|
31
|
46
|
|
Sum oppgitt Pas-Id *
|
109
|
156
|
* Ikke oppgitt
Pas.-ID (45) (78)
Totalt er det oppgitt
alder for 265 pasienter. Dette betyr at for 123 meldinger er hendelser som ikke
er knyttet direkte til enkeltindivider.
Figur 3
For mottatte meldinger
med oppgitt individ og alder, er andel pasienter over 60 år ca. 60 %, noe
høyere enn for året 2004.
Tabell 4 Avviksmeldinger fordelt på
kjønn
|
Kjønn
|
Sykehuset
Namsos
|
Sykehuset
Levanger
|
Sum
HNT
|
|
Kvinner
|
45
|
85
|
130
|
|
Menn
|
47
|
76
|
123
|
|
Ikke
ID
|
51
|
69
|
120
|
|
Sum
|
143
|
230
|
373
|
Samlet er det oppgitt
pasientidentitet/kjønn for 253 pasienter. 120 meldinger er ikke knyttet direkte
til enkeltindivider og lar seg følgelig ikke fordele på kjønn. Dette viser at
fordelingen kvinner /menn er tilnærmet lik for avvik knyttet til
enkeltindivider.
Figur 4
Tabell 5 Klinikk/avdelingsvis fordeling
|
Klinikk/avdeling
|
|
Sykehuset
Namsos
|
|
Sykehuset
Levanger
|
Totalt
HNT
|
|
Medisinsk
|
|
46
|
|
46
|
92
|
|
Kirurgisk
|
|
27
|
|
29
|
56
|
|
Akutt
|
|
24
|
|
33
|
57
|
|
Psykiatrisk
|
|
8
|
|
14
|
22
|
|
Barne-og
Familie
|
|
18
|
|
26
|
44
|
|
Med.service
|
|
20
|
|
69
|
89
|
|
Rehabilitering
|
|
0
|
|
17
|
17
|
|
Serviceklinikken
|
|
1
|
|
0
|
1
|
|
Sum
|
|
144
|
|
234
|
378
|
Klinikkvis fordeling
avspeiler i første rekke meldeinstans og avvikets ansvarsmessige plassering,
men et ikke ubetydelig antall hendelser berører samarbeidsrelasjonene mellom
flere avdelinger og klinikker.
Figur 5
Antallet meldinger viser
en svak økning ved Sykehuset Namsos, mens antallet meldinger ved Sykehuset
Levanger viser en tydelig reduksjon (20%) sammenlignet med 2004. Dette gjelder
i stor grad medisinske, kirurgiske og psykiatriske enheter. Det er på samme tid
tydelig økning i antall meldinger fra Medisinsk serviceklinikk ved begge
sykehus.
2.2 Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen
Tabell 6
Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen
|
|
Sykehuset Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
Total HNT
|
|
Fra kommuner
|
32 (35)
|
42 (37)
|
74 (72)
|
|
Til kommuner
|
14 (7)
|
6 (2)
|
20 (9)
|
*Året 2004 i parentes
I alt 18 kommuner har
sendt 74 meldinger i 2005 (71 i 2004). Dette gir en gjennomsnittlig
meldefrekvens tilsvarende 4 meldinger for de kommuner som har benyttet avtalen.
Spredningen er stor og viser ingen sammenheng med kommunestørrelse. 9 kommuner
har ikke meldt avvik i 2005.
2.3
Klagesaker/besværelser/henvendelser 2005
Totalt har
Kvalitetsutvalgets rådgivere behandlet 69 saker i løpet av året (68 saker i
2004). Henvendelser fra pasient/pårørende eller Pasientombud, hvor det
beskrives forhold som kan være kritikkverdige eller som innebærer behov for
oppklaring/tilleggsinformasjon.Klager vil ofte omfatte flere ulike forhold,
slik at summen av ”klagegrunner” vil overstige totalt antall saker.
Tabell 7 Kategori klage
Kategori klage/spørsmål
|
Sykehuset Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
Helse Nord-Trøndelag
|
|
Diagnostikk og/eller
behandling
|
10
|
20
|
30
|
|
Rettighetsproblematikk
(ventetid, informasjon, nødv. helsehjelp m.m.)
|
4
|
13
|
17
|
|
Systemsvikt/organisering
|
0
|
13
|
13
|
|
Spørsmål ønske om
journalkopi
|
0
|
7
|
7
|
|
Oppførsel, mangelfull
respekt
|
4
|
4
|
8
|
Tabell 8 Avsender klage
|
|
Klage via Pasient/
pårørende
|
Klage via pasientombud
|
|
Sykehuset Namsos
|
7
|
10
|
|
Sykehuset Levanger
|
27
|
25
|
|
Totalt HNT
|
34
|
35
|
Tabell 9 Pasientkategorier
|
|
Innlagte
|
Poliklinisk
|
Herav somatikk
|
Herav psykatri
|
|
Sykehuset Namsos
|
11
|
6
|
15
|
2
|
|
Sykehuset Levanger
|
42
|
10
|
46
|
6
|
|
Totalt HNT
|
53
|
16
|
61
|
8
|
2.4 NPE-saker
For året 2005 er det
totalt mottatt 104 nye NPE-saker.
Tabell 10 Mottatte saker NPE
|
|
Sykehuset Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
Totalt Helse
Nord-Trøndelag
|
|
Kirurgi/ortopedi
|
30
|
42
|
72
|
|
Indremedisin
|
7
|
4
|
11
|
|
Gyn/føde
|
2
|
3
|
5
|
|
Psykiatri
|
2
|
4
|
6
|
|
Andre
|
4
|
6
|
10
|
|
Sum
|
45
|
59
|
104
|
Omfanget av NPE–saker er
vesentlig større ut ifra at flere saker fra tidligere år er behandlet og
avsluttet i løpet av 2005.
Tabell 11 Saker avgjort 2005
|
|
Sykehuset Namsos
|
Sykehuset Levanger
|
Helse Nord -Trøndelag
|
|
Antall saker
|
20
|
23
|
43
|
|
Ikke medhold
|
13
|
16
|
29
|
|
Medhold
|
7
|
7
|
14
|
De NPE-saker som er
avgjort i 2005 er hovedsakelig mottatt i 2003 og 2004.
2.5 Hendelsesbaserte tilsynssaker fra Helsetilsynet
Tabell 12 Hendelsesbaserte tilsynssaker
avsluttet i 2005 HNT
|
|
Nye saker 2005
|
Avsluttet 2005
|
Fra tidligere år
avsluttet 2005
|
Brudd på
helselovgivningen
|
|
Sykehuset Namsos
|
7
|
4
|
3
|
1 *
|
|
Sykehuset Levanger
|
15
|
6
|
3
|
0
|
|
Helse Nord-Trøndelag
|
22
|
10
|
6
|
1*
|
*Systemkritikk
Det ble fra helsetilsynet
opprettet 22 nye tilsynssaker i Helse Nord-Trøndelag i 2005. 10 saker ble
avsluttet uten at det ble funnet brudd på helselovgivningen. 6 saker fra
tidligere år er avsluttet i 2005. Av disse er det reist systemkritikk mot
helseforeaket i 1 sak. Kritikken omfatter manglende opplæring og
implementering. Til sammen er 16 tilsynssaker avsluttet i 2005. I 15 av disse
er det ikke påvist brudd på helselovgivningen.
2.6 Saker meldt til
politiet
Unaturlige dødsfall skal
meldes i henhold til Helsepersonellovens § 36.
I 2005 er det i Helse
Nord-Trøndelag registrert 4 tilfelle meldt som unaturlig dødsfall. I 2004 ble
det i alt meldt 7 tilfelle til Politiet.
2.7. Tilsynsbesøk og internrevisjoner.
Tilsynsbesøk
Arbeidstilsynets kampanje ”God vakt” var et omfattende tilsyn i
perioden april september, ved 14 poster. Det ble avdekket 11
avvik. Gjennomgående problemstillinger var lederes manglende kunnskap om HMS og
manglende bruk at foretakets internkontrolldokumenter i tillegg til at lokale
verneombud ikke trekkes inn i HMS-arbeidet
Helsetilsynet hadde to tilsyn. Tema: ”Kommunikasjon i
helseforetak”. Det ble funnet 1 avvik og gitt 3 merknader. I tillegg ble det
gjennomført tilsyn med temaet ”Rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og
fritt sykehusvalg”.
Datatilsynet hadde som tema: ”Behandling av
personopplysninger i forbindelse med forskning”. Det ble gitt 3 avvik.
Direktoratet for samfunnssikkerhet
og beredskap. Dette var et tilsyn med utgangspunkt i HMS-forskriften og
lovverk vedrørende elektriske anlegg. Det ble funnet 5 avvik og gitt 4
merknader. Hovedfunnene gikk på mangler fra bygging/omgjøring forårsaket
av
autoriserte firma.
Revisjoner
Myndighetene har skjerpet
kravet til kvalitetssikringsarbeid jfr. lov om statlige tilsyn med
helsetjenesten hvor det i § 3 står blant annet: "Enhver
som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten
og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholds i
samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov
eller forskrift." Internkontrollplikten
i.h.t. tilsynslovens § 3, trådte i kraft 01.01.94. I tillegg kommer krav i.h.t.
forskrift om internkontroll for helse, miljø og sikkerhet fra 01.01.92, samt
Næringsmiddeltilsynets krav til internkontroll av mat gjeldende fra 01.01.98 og
Lov om behandling av personopplysninger og Lov om helseregistre i forhold til
informasjonssikkerhet.
I internkontrollplikten
ligger også krav til blant annet internrevisjon. I NS-ISO 9000: 200 defineres
revisjon slik: ”Systematisk, uavhengig og dokumentert prosess for å
fremskaffe revisjonsbevis og bedømme det objektivt for å bestemme i hvilken grad
kriterier for revisjonen er oppfylt”.
Det ble gjennomført 14
interne revisjoner. Hovedfunnene gikk på at etablerte dokumenter ikke alltid
følges og at foretaket må forbedre dokumentasjon på sporbarhet, for eksempel
når det gjelder opplæring.
Det ble i tillegg
gjennomført tre 2.partsrevisjoner. En hos HEMIT og to i ambulansetjenestene. Et
gjennomgående inntrykk er at det er svakheter i kontrakter.
3. VURDERINGER OG KOMMENTARER
3.1. Meldekulturen i
helseforetaket.
Meldekulturen har vært,
og er fortsatt i endring. Gjennom de 12 årene kvalitetsutvalgsarbeidet har
pågått i Nord-Trøndelag, er det registrert en positiv utvikling ved at antall
meldinger har økt, og ved at avvikskategoriene er blitt utvidet. Det
er grunn til å merke seg at det fortsatt opptrer avvikshendelser som
ikke blir meldt. Disse kan i noen grad fanges opp gjennom klager/besværelser
eller i NPE-saker.
Mens det fra 2003 til
2004 var en 20% økning i det totale antall saker, er det fra 2004 til 2005 en
liten nedgang i antall behandlede saker (fra 393 til 378). Vi ser også at saker
mottatt i 2005 viser en annen fordeling, slik at enkelte avdelinger har en
markert nedgang, mens andre enheter viser en sterk økning. Årsaken til slike
endringer er vanskelig å fastslå. Generelt må en anta at de alvorlige
hendelsene blir meldt i henhold til lovverket. Andel meldinger sendt
Helsetil-synet er 23%, altså på samme nivå som foregående år. Likevel er det
viktig å påpeke at nær-uhell og mindre alvorlige hendelser kan gi viktig læring
og innebære forbedringspotensial, ikke bare for den enkelte avdeling, men for
foretaket som helhet.
Antall meldte avvik
tilsvarer 1,8% av alle innleggelser i Helse Nord-Trøndelag. Dette er sannsynligvis fortsatt vesentlig lavere
enn det faktiske antall uønskede hendelser. Dersom vi regner med alle meldinger
mottatt med grunnlag i Basisavtalen, blir imidlertid meldefrekvensen 2,3% i
forhold til alle innleggelser. Det er beklagelig at ikke melderutiner behandles
etter et enhetlig regionalt eller nasjonalt system, slik at det gies mulighet
for å sammeligne mellom helseforetakene.
I løpet av 2004 og 2005
er det registrert tydelige endringer i avviksmeldekategoriene, ved at informasjonssikkerhet
(kategori 6) har en økende andel av det totale antall meldinger. Dette kan
delvis settes i sammenheng med innføringen av elektronisk pasientdokumentasjon,
hvor både tekniske og systemmessige svakheter i kombinasjon med behov for
utvikling av prosedyrer og brukeropplæring fremstår som forbedringsområder.
Disse forholdene er tatt opp med Helse Midt-Norge RHF, etter som denne type
utfordringer angår helseregionen som helhet.
Ambulansetjenesten og
samhandlingen gjennom AMK er også
tilkommet som en ”ny” kategori avviksmeldinger, som viser at meldekulturen er i
positiv utvikling. Den type avvik som meldes, er sikkert ikke av ny dato, men
snarere uttrykk for erkjennelsen av at tjenestene kan forbedres også på dette
området.
Innenfor sikkerhets- og
beredskapsområdet er det i 2005 gjennom flere meldinger avdekket svakheter
knyttet til håndtering av strømbrudd og behovet for avbruddsfri
strømforsyning på kritiske områder. Disse hendelsene er fulgt opp av
Serviceklinikken, resulterende i konkrete tiltak.
Den samlede oversikt over
avvikskategorier viser at 83% av meldingene faller innenfor avvikskategori 1, 4
eller 6. Kategori 4, som omhandler hendelige uhell, bivirkninger,
komplikasjoner og ”villet egenskade” har trolig et begrenset potensiale når det
gjelder forebyggende tiltak. Størst mulighet for kvalitetsutvikling i
helseforetaket faller derfor innenfor kategori 1 og 6. I stor grad vil
tiltak i disse sammenhenger omfatte forbedring av rutiner/prosedyrer, opplæring
og internrevisjon.
3.2. Meldinger med grunnlag i Basisavtalen.
Basisavtale for
samhandling mellom sykehus og kommuner gir mulighet for å definere avvik og
forbedringsområder mellom tjenestene. Det har fra foretakets ledelse vært pekt
på behovet for å utvikle samarbeidet mellom sykehusavdelinger og
kommunehelsetjenesten. Selv om det blant helsepersonell i Nord-Trøndelag synes
å være bred enighet om at Basisavtalen gir et godt grunnlag for å utvikle en
bedre dialog og ”sømløs” tjeneste til beste for pasienten, er det grunn til å
bemerke at avviksmelderutiner knyttet til avtalen blir forholdsvis lite
benyttet. Av totalt 27 kommuner er det 9 kommuner som i løpet av året ikke har
meldt avvik i forbindelse med utskrivning av pasienter, mens 18 kommuner i
gjennomsnitt har sendt 4 meldinger til sykehusene. Det avtegner seg ingen klare
sammenhenger mellom kommunestørrelse og antall meldinger.
Av de 74 meldinger som er
mottatt fra kommunene, faller de fleste avvikene innenfor Basisavtalens punkt 4
(55 meldinger vedr. manglende informasjon/epikrise, manglende medisin/
resepter) og avtalens punkt 3 (6 meldinger vedr. samhandling under opphold, koordinering).
12 meldinger gjelder feilsending av opplysninger og manglende tilbakemelding
ved poliklinisk undersøkelse som ø.hj.).
Bruken av Basisavtalen i
sykehusene kan synes enda dårligere forankret, ved at sykehusene samlet bare
har meldt 20 avvik til kommunene i løpet av 2005. Det er likevel mulig at
avtalen har en mer omfattende anvendelse enn dette avspeiler, ved at
helsepersonell i kommuner og sykehus benytter en mer direkte kommunikasjon
omkring enkeltpasienter. Blant de 20 meldingene gjelder 13 saker
utilfredsstillende opplysninger ved innleggelse, 5 saker manglende opplysninger
vedr. forberedelse til utskrivning.
Det vises for øvrig til
eget vedlegg av rapport for denne type avviksmeldinger i året 2005.
3.3. Klagesaker/besværelser i 2005.
Stabsfunksjonene som er
knyttet til Kvalitetsutvalget behandler gjennom året også en rekke henvendelser
som gjelder klager/besværelser eller spørsmål. En del av disse sakene kan
samtidig bli behandlet som avvikshendelser eller erstatningssaker. Totalt har
Kvalitetsutvalgets rådgivere behandlet 69 saker i løpet av året (68 saker i
2004). 35 av disse sakene er meldt via Pasientombudet.
Pasientombudet har i sin
årsmelding for 2005 oppgitt å ha behandlet 51 saker med tilknytning til
sykehusene i Nord-Trøndelag, mot 23 i året 2004. En del av de saker
Pasientombudet har behandlet, er delvis kanalisert til aktuell avdeling/enhet i
helseforetaket, enkelte er også sendt til Helsetilsynet eller NPE.
Pasientombudet har i sin årsmelding påpekt at flere klagesaker gjelder manglende
oppfyllelse av pasientrettigheter.
Det finnes ingen entydig
kategorisering av klagesaker. I de 69 saker som er behandlet av
Kvalitetsutvalgets sekretariat omfatter 30 saker forhold vedr. utredning
og/eller behandling, 17 saker rettighetsproblematikk og 13 saker kritikk rettet
mot systemmessige/organisatoriske forhold. Enkelte henvendelser gjelder
oppklarende spørsmål eller ønske om journalkopi, noen få saker gjelder
helsepersonellets oppførsel. Det er riktig å bemerke at det ikke vil være mulig
å definere hvor stor andel av denne type henvendelser som gir grunnlag for
meldhold eller tilbakevisning. Det er også riktig å påpeke at det ikke er
mottatt klage fra pasient/pårørende vedrørende manglende informasjon om
pasientansvarlig lege eller manglende utarbeidelse av individuell plan.
3.4. Norsk pasientskadeerstatning.
NPE-saker vil i mange
tilfelle også bli behandlet parallelt med avviksmeldinger og klagesaker. Disse
sakene er karakterisert ved til dels meget lang saksbehandlingstid, slik at
enkelte saker først blir avgjort flere år etter at utløsende hendelse oppstod.
I forhold til målsettingen om å ivareta pasientens interesser og rettigheter
kan en derfor fastslå at det foreligger et betydelig forbedringspotensial, både
i helseforetaket og ved den øvrige saksbehandling.
Nasjonalt har tendensen
vært klart økende gjennom de senere år. I Helse Midt-Norge gjør den samme
utviklingen seg gjeldende. Første halvår 2005 var det fra regionen meldt 206
saker til NPE, mens antall saker for hele året 2004 var 371.
Helse Nord-Trøndelag har
i 2005 mottatt i alt 104 nye saker (83 i 2004). 72 av sakene gjelder
spesialiteten ortopedi.I tillegg til nye saker er i alt 43 saker sluttbehandlet
i 2005. Av disse er 14 gitt medhold. Det tilsvarer ca. 33%, noe som ligger nær
landsgjennomsnittet.
3.5. Hendelsesbaserte tilsynssaker.
Helsetilsynet kan
opprette tilsynssak med grunnlag i enkeltsaker basert på avviksmelding,
henvendelse fra pasient/pårørende, Pasientombudet eller etter medieoppslag.
Hensikten er å vurdere om den enkelte helsearbeider eller virksomheten har
oppfylt helse-lovgivningens krav.
I 2005 er det opprettet i
alt 22 nye tilsynssaker mot personell og/eller foretaksledelse (23 i 2004),
herav 15 saker i tilknytning til Sykehuset Levanger og 7 saker tilknyttet Sykehuset
Namsos. Av disse er 10 saker avsluttet uten at det er påvist brudd på
helselovgivningen.
I tillegg er 6 saker fra
tidligere år avsluttet. I 1 sak er det reist systemkritikk, mens det i de
øvrige 5 ikke er påvist brudd på helselovgivningen.
3.6. Meldinger til Politiet.
I løpet av året 2005 er
det i alt meldt 4 unaturlige dødsfall til Politiet (7 unaturlige dødsfall i
2004).
3.7. Tilsynsbesøk og internrevisjoner.
Av opplysningene under
pkt. 2.7 fremgår det at sykehusene i løpet av året 2005 har vært gjenstand for
omfattende kartlegging av eksterne tilsynsorgan. Arbeidet er selvsagt både
viktig og nyttig, men samtidig også arbeidskrevende. Det er av vesentlig
betydning at helseforetaket har personell med riktig kompetanse for å bistå
avdelingene med forberedelse, koordinering og oppfølging av dette arbeidet.
Internrevisjoner er også
en av de sentrale oppgaver for helseforetaket, forankret i lovverkets krav. Som
det fremgår av foranstående rapport, underbygger de 14 internrevisjoner som er
utført et behov for å styrke og systematisere opplæringen i organisasjonen.
4.Utfordringer – anbefalinger.
I Kvalitetsutvalgets
årsrapport for 2004 ble det satt fokus på 5 områder for å videreutvikle
kvaliteten i tjenestetilbudet:
- den enkelte medarbeider
må sikres nødvendig kunnskap og innsikt i å oppfylle pasientrettighetene,
og det må sikres at avvikshendelser, klager og erstatningssaker blir
håndtert slik at det skaper tillit til tjenestene
- Helse Nord-Trøndelag må
bidra sterkere til at uønskede hendelser som omtales i mediene blir
korrekt fremstilt, og at det av fremstillingen blir synliggjort at denne
type saker har en kjent, tydelig definert og grundig behandling i
helseforetaket
- Ledelsen i Helse
Nord-Trøndelag må i større grad sikre at svarfrister blir overholdt, blant
annet i erstatningssaker
- Saksbehandlingstiden
for avviksmeldinger bør reduseres gjennom raskere og mer fullstendig
dokumentasjon
- kvalitetsutvalgene i de
ulike helseforetak bør utvikle en likeartet arbeidsform og felles
prinsipper for saksbehandling og registrering, slik at det gies muligheter
for å utvikle et bredere grunnlag for erfaring og læring, og muligheter
for sammenligning
Kvalitetsutvalgets
årsrapport for 2005 viser at arbeidet for kvalitetsutvikling i Helse
Nord-Trøndelag har en positiv retning. Dialogen med avdelingene er blitt bedre,
og meldingene viser at ansatte i større grad er opptatt av læringseffekt og
forbedring av tjenestene. Det største utviklingspotensialet ligger i en
sterkere fokusering på lovverkets krav og systemansvaret ved mer systematisert
opplæring, særlig i forhold til pasientrettighetene. Dette innebærer også behov
for å utvikle samarbeidet med kommunene for å sikre helhetlige tjenester.
Kvalitetsutvalget minner om at det er nødvendig å tilrettelegge obligatorisk opplæring
på kritiske områder for alle personellgrupper.
Selv om utviklingen har
en positiv retning, er de utfordringer som ble formulert i årsrapporten for
2004 fortsatt gyldige. Det er ikke nødvendig å være dårlig for å kunne bli
bedre. Foretaksledelsen anbefales å opprettholde et sterkt fokus på de områdene
som er omtalt foran.
Vedlegg
RAPPORT
AVVIKSMELDINGER IHT. BASISAVTALEN 2005.
Det er meldt totalt 94
avviksmeldinger iht. Basisavtalen i HNT i 2005, i 2004 var det 81.
Avviksmeldinger –
Basisavtalen: Meldt fra kommunene til Sykehuset Namsos:
Det er sendt totalt 32
avviksmeldinger fra kommunene til Sykehuset Namsos i 2005. Det er tre mindre
enn i 2004.
Namsos kommune har meldt
flest; 11 avviksmeldinger. Dernest kommer Fosnes med 8,
Nærøy, Høylandet,
Namdalseid og Namsskogan 2 hver og Vikna, Overhalla, Verran, Bindal og Roan 1
hver. Det er 6 kommuner som ikke har meldt avvik iht. basisavtalen; Flatanger,
Osen, Grong, Røyrvik, Leka og Lierne.
Når det gjelder mottatte
meldinger er det medisinsk avd. H5 som har mottatt flest avviksmeldinger med 9
stk og medisinsk avd. H4 8 stk. Kirurgisk avd H3 har mottatt 5,
Kir D3, Psyk post 1, Kir
pol. 3 hver og Kirurgisk avd 1.
Det er meldt flest avvik
iht. til punkt 4 i basisavtalen; 27 avvik. Det er 3 avvik iht. punkt 3. I
punkt 4 dreier avvikene seg i hovedsak omkring punkt 4.12 – manglende
pasientinformasjon og / eller epikrise, og manglende medisiner, resepter eller
oversikt over medisiner pasienten skal bruke. Det er samme tendens som i 2004.
Det er meldt to avvik på
manglende informasjon etter poliklinisk ø.hjelp undersøkelse. Begge gjaldt
rtg.undersøkelse med påfølgende konsultasjon ved kirurgisk poliklinikk.
Avviksmeldinger –
Basisavtalen: Meldt fra Sykehuset Namsos til kommunene 2005:
Det er sendt totalt 14
avviksmeldinger fra Sykehuset Namsos til kommunene. Det er dobbelt så mange som
i 2004. Det er Med. H5 og Kir. H3 som har sendt flest med henholdsvis 6 og 5
meldinger. Kir. D3, Med. H5C og Psyk 1 har sendt 1 melding hver.
Namsos kommune er
mottaker av 3 meldinger, Nærøy, Vikna og Grong 2 og Stjørdal, Roan, Verran,
Namsskogan og Overhalla 1 hver.
12 av meldingene går på
pkt. 2 i basisavtalen; ikke tilfredsstillende opplysninger fra kommunen ved
innleggelse.
Avviksmeldinger –
Basisavtalen: Meldt fra kommunene til Sykehuset Levanger 2005:
Det er sendt totalt 42
avviksmeldinger fra kommunene til Sykehuset Levanger i 2005. Det er 5 flere enn
i 2004. Det er i år som i fjor Verdal kommune som har sendt flest med 14 meldinger,
dernest kommer Levanger med 7, Leksvik med 6 og Meråker med 5.
Inderøy har sendt 3,
Steinkjer 2 og Stjørdal og Nærøy 1 hver.
Kommunene Snåsa, Frosta
og Mosvik har ikke sendt avviksmeldinger.
Kirurgisk post 4 har
mottatt flest avviksmeldinger med 9 stk. Med B har mottatt 5, Med A, Med D, Med
H, Kir kontor og Kir 1 har mottatt 3 hver.
Det er meldt flest avvik
iht. punkt 4 i basisavtalen; 28 stk, 10 iht. Annet og 3 iht. pkt 3.
I punkt 4 dreier avvikene
seg i hovedsak om pkt 4.12 - manglende epikrise, pasientinformasjon og
lignende og manglende og uklare opplysninger om hvilke medikamenter pasienten
skal bruke, eller medikamenter ikke tilgjengelig ved hjemkomst. Det er 10
meldinger i kategorien Annet. 8 av disse gjelder feilsendt pasientopplysninger
som epikrise, prøvesvar, poliklinisk notat eller lignende. I 2004 var det 7
meldinger på feilsendt pasientopplysninger fra sykehuset Levanger.
Avviksmeldinger –
Basisavtalen: Meldt fra Sykehuset Levanger til kommunene 2005:
Det er sendt 6 meldinger
fra Sykehuset Levanger til kommunene, 4 mer enn i 2004. Medisinsk avdeling er
avsender for alle. Med A og Med D har sendt 2 hver og Med H og Med B 1 hver.
Mottaker er Levanger 3, Verdal 2 og Stjørdal 1. 5 av avvikene går på pkt 4 –
ikke tilfredsstillende samarbeid ift behov etter utskrivelse og 1 på pkt 2,2 –
ikke tilfredsstillende opplysninger fra kommunen ved innleggelse.
Kommentarer:
Det er en svak økning i
antall avviksmeldinger ift 2004. Økningen er størst i sendte meldinger fra
sykehus til kommune. Ved Sykehuset Namsos er det sendt meldinger fra alle
avdelinger, mens det ved Sykehuset Levanger kun er sendt fra medisinsk
avdeling.
En kan da lure på om
ordningen er godt nok kjent ved de andre avdelingene eller om samarbeidet er
upåklagelig. Det samme gjelder de kommuner som ikke har sendt meldinger.
Meldingene fra SN til
kommunene dreier seg om forhold forut for innleggelse (ikke tilfredsstillende
opplysninger fra kommunen ved innleggelse), mens fem av seks meldinger fra SL
til kommunene dreier seg om forhold omkring tilbakeføring til kommunen. En kan
da lure på hvorfor det er slik. Det er fremdeles små tall det her er snakk om,
men en bør vurdere om det er en sak for samarbeidsutvalget.
Av meldingene fra
kommunene til sykehusene er det spesielt 3 forhold som bør vurderes på
systemnivå (kvalitetsutvalget). Det ene er rutiner omkring dokumentasjon og
overføring av opplysninger om hvilke medisiner pasienten skal bruke etter
hjemkomst. Det andre er skriftlig pasientinformasjon / tilbakemelding til
henvisende lege ved øyeblikkelig hjelp undersøkelse ved poliklinikk. Det tredje
er rutiner rundt utsending av pasientopplysninger for å forhindre
feilsendinger.
Basisavtalen har i stor
grad dreid seg om samhandlingen mellom kommune og sykehus på innlagte
pasienter. Tatt i betraktning at sykehusene har dreid mye av sin aktivitet over
til dagbehandling og poliklinikk, bør basisavtalen og tilhørende
avviksmeldesystem endres tilsvarende.
|
ÅRSRAPPORT
2005 FRA SYKEHUSET NAMSOS TIL KOMMUNENE
|
|
|
Totalt
antall avviksmeldinger: 14
|
|
|
|
Punkter
i basisavtalen:
|
Antall
meldinger:
|
Melder:
|
Antall
meldinger
|
Mottaker:
|
Antall
meldinger
|
|
|
|
Med H5
|
6
|
Namsos
|
3
|
|
Pkt 2
|
12
|
Kir H3
|
5
|
Grong
|
2
|
|
Pkt 3
|
1
|
Med H5C
|
1
|
Vikna
|
2
|
|
Annet
|
1
|
Psyk 1
|
1
|
Nærøy
|
2
|
|
|
|
Kir D3
|
1
|
Stjørdal
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Roan
|
1
|
|
|
|
|
|
Verran
|
1
|
|
|
|
|
|
Namsskogan
|
1
|
|
|
|
|
|
Overhalla
|
1
|
|
ÅRSRAPPORT
FRA SYKEHUSET LEVANGER TIL KOMMUNENE 2005
|
|
|
Totalt
antall avviksmeldinger: 6
|
|
|
|
Pkt i
basisavtalen:
|
Ant
meldinger:
|
Melder:
|
Ant
meldinger
|
Mottaker:
|
Ant
meldinger
|
|
|
|
Med B
|
1
|
Levanger
|
3
|
|
Pkt 2
|
1
|
Med A
|
2
|
Verdal
|
2
|
|
Pkt 4
|
5
|
Med D
|
2
|
Stjørdal
|
1
|
|
|
|
Med H
|
1
|
|
|
|
ÅRSRAPPORT
FRA KOMMUNENE TIL SYKEHUSET NAMSOS 2005
|
|
|
Totalt
antall avviksmeldinger: 32
|
|
|
Pkt. i
Basisavt.
|
Antall
|
Melder
|
Antall
|
Mottaker
|
Antall
|
|
|
|
Namsos
|
11
|
Med H5
|
9
|
|
Pkt 2
|
1
|
Fosnes
|
8
|
Med H4
|
8
|
|
Pkt 3
|
3
|
Nærøy
|
2
|
Kir H3
|
5
|
|
Pkt 4
|
27
|
Høylandet
|
2
|
Kir D3
|
3
|
|
Annet
|
1
|
Namdalseid
|
2
|
Kir Pol
|
3
|
|
|
|
Namsskogan
|
2
|
Psyk 1
|
3
|
|
|
|
Vikna
|
1
|
Kir avd
|
1
|
|
|
|
Overhalla
|
1
|
|
|
|
|
|
Verran
|
1
|
|
|
|
|
|
Bindal
|
1
|
|
|
|
|
|
Roan
|
1
|
|
|
|
ÅRSSTATISTIKK
FRA KOMMUNENE TIL SYKEHUSET LEVANGER 2005
|
|
|
Totalt
antall avviksmeldinger: 42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pkt. i
Basisavtalen
|
Antall
|
Melder
|
Antall
|
Mottaker
|
Antall
|
|
Pkt 3
|
3
|
Verdal
|
17
|
Kir 4
|
9
|
|
Pkt 4
|
28
|
Levanger
|
7
|
Med B
|
5
|
|
pkt 5
|
1
|
Leksvik
|
6
|
Med A
|
3
|
|
Annet
|
10
|
Meråker
|
5
|
Med H
|
3
|
|
|
|
Inderøy
|
3
|
Med D
|
3
|
|
|
|
Steinkjer
|
2
|
Kir 1
|
3
|
|
|
|
Stjørdal
|
1
|
Kir kontor
|
3
|
|
|
|
Nærøy
|
1
|
Kontor rehab
|
2
|
|
|
|
|
|
AMK
|
2
|
|
|
|
|
|
Kir 3
|
1
|
|
|
|
|
|
Kir pol
|
1
|
|
|
|
|
|
Med pol
|
1
|
|
|
|
|
|
Psyk 1
|
1
|
|
|
|
|
|
Psyk 2
|
1
|
|
|
|
|
|
Psyk Halsen
|
1
|
|
|
|
|
|
Lab
|
1
|
|
|
|
|
|
Med kontor
|
1
|
|
|
|
|
|
Lettpost
|
1
|