SN- Akutt Hodepine, Subarachnoidalblødning (v. 3.7)
Utarbeidet ved: Helse Nord-Trøndelag/Medisinsk Klinikk - ikke i bruk

Mer informasjon...

Hensikt:

Sikre adekvat behandling av pasient med akutt hodepine / subarachnoidalblødning.

Omfang:

Gjelder for alle leger som behandler pasienter med akutt hodepine / subarachnoidalblødning.

Grunnlagsinformasjon:

Akuttveileder nevrologi, utgiver Norsk Nevrologisk Forening.

Definisjon:

Hodepine som er intens og når smertetopp raskt, fra sekunder til noen minutter, av og til lenger. Pasienten beskriver den ofte som den værste hodepinen noesinne, og som annerledes enn tidligere hodepine. Fra litteraturen og av erfaring vet vi at et kan være vanskelig å skillle livstruende tilstander fra ufarlige hodepinetilstander bare ved hjelp av sykehistorie og kliniske funn.

Anamnese, gjerne også av komparent:

Håndtering:

  • Pasienten mottas til innleggelse/vurdering som øyeblikkelig hjelp, for å avklare om det foreligger en livstruende tilstand som subaraknoidalblødning (SAB), bakteriell meningitt eller intracerebral blødning. Pas. legges i seng og holdes liggende til SAB er avkreftet. Sedasjon bør unngås, men pas bør ha smertelindring.
  • Aktuell sykehistorie opptas raskt, fra pas og eventuelle komparenter, med spesiell vekt på omstendighetene rundt hodepinedebut og eventuelle ledsagende symptomer.

Klinisk undersøkelse:

  • Bevissthetsnivå graderes ved Glasgow coma scale
  • Orienteringsevne for tid, sted, egne data og situasjon
  • Puls, BT ,tempratur, blodprøver, EKG
  • Nevrologisk status, Obs nakkestivhet, oftalmoskopi, pupillereaksjon, øyenmotilitet, talefunksjon, bevegelser i ekstremiteter spontant og på kommando, muskeltonus, orienterende krafttesting uten å belaste pas, samt reflekser spesielt plantarreflekser.

Praktisk viktig  klassifisering på vakt:                  Tiltak

Subarachnoidalblødning(SAH)                          Kontakt Nevrokirurgisk avdeling

Bakteriell meningitt?                                                        

Intra kranielt hematom (hjerneinfarkt) 

Sinusvenetrombose

Migrene

Malign hypertensjon

Tensjonshodepine

Primær og anstrengelsesutløst hodepine

Coital hodepine

Klase - hodepine

Akutt glaukom

Temporalisateritt

Hypofysær apoplexi

Sphenoidal sinusitt

Carotis-/vertebralisdisseksjon   

 

Mulige årsaker

Kliniske trekk

Subarachnoidal blødning

Hyperakutt hodepine, evt med kramper, kortvarig bevissthetstap, nakkestivhet, oppkast, påvirket bevissthet, nevrologiske utfall

"Warning leak" (lekkasje fra aneurisme)

Hyperakutt hodepine, kan vare fra timer til dager. Vanligvis ikke andre nevrologiske symptomer

Sinusvenetrombose

2-10% har hyperakutt hodepine. Ofte verre på morgenen, ved liggende stilling, nysing og hoste. Kan ha nevrologiske utfall pga hjerneinfarkt eller – blødning. Oftest høyt åpningstrykk ved spinalpunksjon og papilleødem

Arteriedisseksjon

20 % har hyperakutt hodepine. Ofte nakkesmerter og nevrologiske utfall; amaurosis fugax, Horner’s syndrom, tinnitus, diplopi mm

Spontan intrakranial hypotensjon (SIH)

Hodepine som forverres i oppreist stilling (ortostatisk), oftest subakutt, men kan være hyperakutt. Evt ledsaget av nakkestivhet, hørsels-fenomener, svimmelhet, diplopi. Lavt (<10 mm vann) åpningstrykk ved spinalpunksjon

Hypofyse apopleksi

Oftest ved hypofyseadenom. Hyperakutt hodepine er vanlig, ofte med kvalme, redusert syn, Addison, redusert bevissthet

Posterior reversibelt encefalopati syndrom (PRES)

PRES pga hypertensjon eller annet kan debutere med hyperakutt hodepine. Oftest ledsagende symptomer; svimmelhet, forvirring, kramper, kvalme, synsforstyrrelser mm

Kolloid cyste i 3. ventrikkel

Kan presentere seg med hyperakutt, forbigående hodepine. Kan gi rask hydrocefalusutvikling

Infeksjon

Oftest subakutt hodepine, men kan være hyperakutt. Nakkestivhet, infeksjonsparametere i serum og CSF

Reversibel cerebral vasokonstriksjonssyndrom

Ofte akutt hodepine, normal CSF. Ofte nevrologiske utfall, kvalme. Sees ved ergotamin, SSRI, pseudoefedrin, kokain, amfetamin, ecstacy, bromokriptin mm

Primær hyperakutt hodepine

Eksklusjonsdiagnose

                                                  

Supplerende undersøkelser:

Cerebral CT

Cerebral CT rekvireres som øyeblikkelig hjelp. Dersom cerebral CT avslører patologi, skal pas behandles i henhold til aktuell prosedyre (SAB, intracerebral blødning, cerebralt infarkt). Man skal da ikke spinalpunktere pas.

Ved normal cerebral CT skal spinalpunksjon gjøres.

LP

Ved sterk mistanke om bakteriell meningitt, som høy feber, redusert almentilstand og evt petekkier, gjøres spinalpunksjom umiddelbart etter CT, CT er ikke absolutt nødvendig før punksjon av våkne, ikke søvnige pasienter uten fokale utfall og uten papilleødem.

Hverken CT eller LP skal forsinke igangsettelse av i.v. antibiotisk behandling ved sterk mistanke om meningitt/encefalitt. Her teller i kritiske tilfeller minutter!

Uten meningitt/encefalitt mistanke bør man vente med spinalpunksjon til det er gått 12 timer fra hodepinedebut. Bare da kan man være sikker på å ikke overse en SAB. Har man spinalpunktert på et tidlig tidspunkt og fortsatt mistenker SAH, skal repunksjon vurderes.

Det gjøres trykkmåling og taes prøver til celletall, protein, glukose, ev bakteriologisk undersøkelse (agarskåler), virusantistoffer, og glass til spektrofotometri.

 

Utseende av spinalvæsken bedømmes av legen, og på laboratoriet før og etter sentrifugering. Spektrofotometri må gjøres for å kunne avgjøre med sikkerhet om det foreligger bilirubin i spinalvæsken, som tegn på nedbryting av blod in vivo. Er punksjon foretatt 12 timer etter hodepinedebut, og spektrofotometri er negativ, kan SAB utelukkes.

Først etter 12 timer er supernatanten etter sentrifugering av spinalvæsken alltid gul etter blødning (visuelt eller spektrofotometrisk). Xantokromi er til stede i minst 2 uker og er det sikreste tegn på at det foreligger SAH og ikke innstikksblødning (sikrere enn at blodtilblandningen er jevn i flere prøveglass). Væsken blir strågul ved svært høyt totalprotein, mål derfor totalprotein.

I perioden før slik avklaring foreligger, skal pas behandles som SAB pas..

Tiltak ved subarachnoidalblødning:

 

  1. Bestem GCS og Hunt og Hess grad 
  2. Kontakt alltid Nevrokirurgisk avdeling så snart diagnosen er stilt.

Spontan subaraknoidal blødning skyldes oftest ruptur av sakkulært aneurysme (70%).

Mellom 20 og 40 % dør før de når sykehuset. Mortaliteten de første 3 månedene er ca 50%.

Reblødning og vasospasme med cerebral ischemi er de vanligste årsakene til død og

alvorlig forverring etter innleggelse.

1          Diagnostikk

Klinikk: Hyperakutt hodepine, evt ledsaget av nakkestivhet, kvalme, oppkast, kortvarig bevissthetstap, bevissthetspåvirkning, andre nevrologiske utfall.

Undersøkelser:

Klinisk us
- Bevissthetsnivå graderes med Glasgow Coma Scale (GCS)
- Orienteringsevne for tid, sted og sitasjon
- Nevrologisk status. Beskriv klinisk status vha Hunt & Hess skala (se denne)

Paraklinisk

  • Puls, BT, temperatur
  • EKG
  • Blodprøver (Hb, CRP, hvite, trombocytter, INR, glukose, Na, K, ALAT, kreatinin)
  • CT caput (uten kontrast) viser blod i subaraknoidalrommet hos 90-98 % de første 48 t, hos 50% etter i uke,
  • og hos ingen etter 3 uker. Bør vurderes av radiolog.
  • Spinalvæske us: gjøres bare når CT caput er normal og SAB ikke kan utelukkes.
  • Mål trykk, og bedøm utseende før og etter sentrifugering.
    Supernatanten blir gul (xantokromi) 6-12 timer etter ictus og holder seg gul i minst 2 uker.
  • Spektrofotometri (OxyHb og bilirubin) av spinalvæsken kan være nyttig til å skille SAB fra innstikksblødning, og til å påvise xantokromi der det visuelt er tvil. Hvis spinalpunksjonen er utført minst 12 timer etter iktus og supernatanten er fargeløs, kan SAB utelukkes. Inntil dette er avklart håndteres pasienten som SAB pas..

2          Tiltak

  • Ved påvist SAB skal nevrokirurgisk avd kontaktes omgående og pasienten fraktes i ambulanse/helikopter med anestesipersonell som kan intubere ved behov.
  • Liberal holdning til intubasjon før transport ved pasient med nedsatt bevissthet.
  • Se oversiktsartikkel om intensivbehandling av SAB på NevroNEL.

 

Tiltak før overflytting

  • Pasienten overvåkes på intensivavdeling (bevissthet, nevrol utfall, BT og respirasjon – sat O2 > 98).
  • Ro: Skjerming. Strengt sengeleie uten toalettlov
  • Smertelindring: Paracet® 1g rectalt x 4-6. evt Ketorax® 5 – 7,5 mg im x 6.
  • Kvalmestillende: Afipran supp® 20 mg inntil x 3.
  • Væskebalanse: Mål inntak og diurese. Tilstreb normovolemi. Isotont saltvann iv.
  • Volumekspansjon ved behov.
  • Blodtrykk: Hypertensjon øker fare for reblødning, hypotensjon kan gi karspasmer.

 

Obs smertelindring.

Vurder å senke BT hvis > 200/100 -120. Aktuelle medikamenter:
• Labetalol (Trandate®) 20 mg i.v. i repeterte doser eller infusjon 0,5–2 mg/minutt

(obs se kontraindikasjoner), evt. nitroprussidinfusjon eller andre nitropreparater.
• Chlorpromazin(Largactil®).

 

Fibrinolysehemmer: anbefales ved SOH dersom det er gått < 48 timer etter hodepinedebut (hvis ikke kontraindikasjoner), noe omstridt (Roos 2003):
• Cyklokapron® 1 g langsomt iv så fort diagnosen SAH er stilt (NCH SOH)
• På ny Cyklokapron 1 g 2 timer senere
• Deretter Cyclokapron 1 g hver 6.time inntil aneurysmet er sikret, maks 48 t etter iktus ( økt risiko for hjerneinfarkt)

 

Nimotop®: Vanligvis ikke indikasjon for å starte med Nimotop før overflytting. Hvis det likevel er aktuelt

(for eks.hvis transporten utsettes), start med Nimotop® p.o. (60 mg x 6), eller Nimotop iv i lav dose 0,5-1 mg/time (det finnes dog ingen evidens for nytten av i.v. Nimotop)

OBS BT fall!!

Tåles det godt, uten alvorlig BT fall, kan i.v. dosen økes etter 2 timer (2 mg/t)

 

Overvåkning etter operasjon

 

  • Nimotop® 60 mg hver 4.time. Behandlingen bør pågå i minst 5 og maks 14 dager. Vasospasme kan overvåkes med perfusjons MR, transkranial Doppler, EEG.
  • Tilstreb normovolemi. MAP > 75 -120. MAP = P dias + 1/3 (Psys – Pdias). Ønsket BT oppnås med 
  • volumekspansjon evt pressorsubstans.
  • Sat O2 > 98. Dårlig oksygenering aksepteres ikke!
  • S glc 4-8.
  • Normotermi.
  • Ventrikkelsonde til alle som ikke kan ta til seg føde.
  • Tromboseprofylakse.
  • Laksantia.
  • Psykisk støtte.

 

Ved nedsatt våkenhet eller nye nevrologiske symptomer - se etter: Hydrocephalus, ødem,

væske/elektrolyttforstyrrelse, dårlig oksygenering, vasospasme (evt transkranial Doppler).

Lav terskel for CT ved endring i klinisk tilstand.

 

Videre tiltak:

Dersom det foreligger SAB, skal nevrokirurgisk avdeling kontaktes omgående for overflytting. Pas må få adekvat med smertestillende og kvalmestillende medikasjon før transporten, og bør følges i ambulansen av anestesipersonell som kan intubere ved behov.

Det er viktigere med rask transport til nevrokirurgisk avdeling (angiografi, ev operasjon) enn å bruke tid på å f eks igangsette infusjon av Nimotop. Dersom transporten utsettes, gis Nimotop fortrinnsvis som tabl. 60mg x 6, eller i.v. 1mg/time (se Felles-katalog).

Søkeord   

Hodepine, akutt, subarachnoidalblødning, subaraknoidalblødning, hjerneblødning, hematom, intracerebral