Hensikt

Prosedyren gjelder alle pasienter som blir operert etter hoftebrudd ved Ortopedisk avdeling ved Sykehuset Namsos, og skal sikre at informasjon og opptrening skjer etter fastlagt regime.

Omfang

Prosedyren gjelder alle fysioterapeuter ved Sykehuset Namsos som har kontakt med denne typen pasienter.  Prosedyren er også en informasjon til andre samarbeidspartnere.

Grunnlagsinformasjon

Grunnlaget for denne prosedyren er allerede eksisterende prosedyrer, og boka ”Ortopedisk Kirurgi” av Otto Sneppen. 

Samt artikkelen ”Surgical treatments of hip fractures in Norway” Jan Erik Gjertsen basert på registeringer i det Norske Hofteregisteret.

Handling

Orientering om tilstanden:

Prosedyren omfatter pasienter med brudd av lårhals og trochantermassiv.  Dette er en forholdsvis stor pasientgruppe som utgjør ca. 5-10 % av belegget i en akutt-kirurgisk sykehusavdeling. Ca 2/3 av pas. er kvinner, og ca 2/3 er over 70 år. 

Den store bruddhyppigheten hos eldre skyldes i hovedsak nedsatt styrke i knokkelvevet pga. osteoporose. Årsak til slike brudd synes oftest å være fall mot hoften etter snubling, eller at pas. vrir seg på ett ben stående, og får et vridningsbrudd, og deretter faller.

Hoftefrakturer er ofte forbundet med høy morbiditet og mortalitet. 50 % av pasientene dør innen 5 år etter operasjonene. Den høye mortaliteten er ofte forbundet med pasienter med kognitiv svekkelse, komorbiditet og lav fysisk kapasistet. Disse pasientene må ha tett oppfølging under behandling og rehabilitering.

Flere komplikasjoner er forbundet med forlenget sengeleie. Dette inkluderer infeksjoner, trombe / emboli problematikk og decubitus.

Disse bruddene har ofte lang tilheligstid, og det kan ta flere mnd. før de er tilhelet. Dette kan delvis forklares utifra sirkulasjon / blodforskyning.

Operative prosedyrer som fremmer muligheten for tidlig mobilisering er derfor den behandlingen som foretrekkes. Målet for behandlingen er og gjenoppta funksjonen før skaden.

Type behandling er avhengig av type frakturer. (se relatert)

Fractura colli femoris (FCF) kan med tanke på valg av operasjonsteknikk deles enkelt i mediale, vertikale og laterale frakturer.

Mediale collumfrakturer har intakt calcar og dermed god støtte for collumskruer. Laterale og vertikale collumfrakturer har mindre calcarstøtte og bør fikseres med glideskrue.

Ved avdelingen ved SN benyttes oftest osteosyntese med to skruer ved alle udislokerte mediale brudd.

Dislokerte FCF (Garden 3 og 4) hos pasienter over 75 år opereres vanligvis med sementert hemiprotese

                                                                                Oversikt over aktuell behandling

                                                                           a) Osteosyntese med to skruer

                                                                           b) Osteosyntese med hofte kompresjonsskruer

                                                                           c) Osteosyntese med hofte kompressjonsskruer og lateral støtte plate

                                                                           d) Osteosyntese med intrameddular nagle

                                                                           e) Hemi protese

                                                                            f)  Total protese

Retningsllinjer:

Operasjon: 

- opereres i strekkbord med TV-gjennomlysning.  Fortrinnsvis epidural/spinal anestesi.

1.      Laterale frakturer:

Reposisjon i gjennomlysning. 

Fiksasjon: HKS-hoftekompressjonsskruer, med kort plate. Ofte i kombinasjon med ASNIS skrue.

KAN BELASTE.

2.      Mediale frakturer:

Udisloser:

Reposisjon i gjennomlysning. 

Fiksasjon: med ostosyntese (ASNIS)

KAN BELASTE.

Disloser:

Ofte operert med protese da oftest hemiprotese

KAN BELASTE

3.      Pertrochantær fraktur:

Reposisjon i gjennomlysning, evt. blodig reposisjon. 

 Fiksasjon: HKS-hoftekompressjonsskruer, med lang plate, eller Gammanagle. 

KAN VANLIGVIS BELASTE.

4.      Subtrochantær fraktur:

Blodig reposisjon. 

Vanligvis fiksasjon med Gammanagle.

KAN VANLIGVIS BELASTE.

5.      Inkilt medial fraktur:

Ikke strekk.  Reponeres ikke. 

Fiksasjon: skruer. 

KAN BELASTE.

Tilhelingstendensen er forskjellig ved de ulike frakturene.

Ved bruddene i trochantermassivet og lateralt i collum er tilhelingstendensen god.

Ved mediale frakturer er tilhelingstendensen dårligere pga. sviktende blodforsyning til caput-fragmentet.  Dette kan resultere i caput-nekrose.  Symptomer på dette kan pas. få etter flere måneder/år.

Belastningregimet post operativt er avhengig av type fraktur ( retning på bruddlinjen og soliditeten av fiksasjonen/osteosyntesen) avgjør om pas. kan belaste eller ikke. (se relatert)

Hvis ikke angitt på rekvisisjonen – forhør med operatør. 

Med avlaste menes å belaste kun med benets tyngde (dvs .ca 10-20 kg avhengig av kroppsstørrelse).

Postoperativ fysioterapi:

Pasienter mobiliseres så raskt som mulig. I prinsippet fullbelastning av ben dersom ikke anført noe annet av operatør (flere faktorer kan føre til at operatør ønsker del belastning dette kan være alder, beinkvalitet og behandlingsmetode).  

Pasientens evne til forflytning og ta til seg informasjon og instruksjon observeres gjennom all behandling.

Målsetningen for treningen er og gjenopprette utfordringer på kroppsfunksjon - og strukturer for å gjenopprette aktivitetsnivå. Trening i egenmestring få pasienten opp på så nært som mulig det funksjonsnivå som han/ hun hadde før innleggelsen. 

• Anamnese / informasjon til pasienten:
• • Hente inn informasjon om pasientens tilstand preoperativt.(bo forhold, gang-  funksjon, mental funksjon o.a.)
  • Kartlegge mulig årsak til skadesituasjonen og tenke forebygging av ny skade.
  • Informasjon om behandlingen eventuelle restriksjoner pasienten bør ta hensyn til. Sett av tid til dette og vær sikker på at pasienten forstår informasjonen som blir gitt.
  • Hvis pasienten har fått satt inn en protese som behandling av hoftebruddet gjelder informasjon som ved proteser (se egen prosedyre)

Det kan foreligge problematikk som påvirker propriosepsjon (eks. polynevropathi og diabetes). Det kan være hensiktsmessig og kartlegge om slike tilstander foreligger og om de vil påvirke treningen og det videre forløpet.

• Generell observasjon
• • siving fra sår
  • hevelse / varme
  • sirkulasjonskvalitet (puls)
  • haemetom
  • hudfargeforandringer / hudkvalitet

• Undersøkelse av ben
• • Undersøke eventuell kraftsvikt (feks. iliopsoas , gluteusregionen , quadriceps , gastrocnemus , tibialis anterior)
  • nevrologisk undersøkelse (nøkkelmuskulatur , sensibilitet , reflekser) 
  • anisomeli
  • ROM (ankel , kne , hofte )

•  
• Komplikasjonsprofylaktiske vurderinger / tiltak
• • Tromboseprofylakse og sirkulasjonsfremmende øvelser 

  • • Bør iverksettes hos de fleste av disse pasientene. Har de historisk eller familiær disposisjon er det særlig viktig. Tiltak som fremmer sirkulasjon i form av venepumpeøvelser som dorsal / plantarfleksjon av ankel samt fokus på generell mobilisering og aktivitet av muskulatur er hensiktsmessig.
  • Decubitus profylakse i form av hensiktsmessige madrasser en bør også ta hensyn under treningen og ved leiring for å unngå unødig trykk og friksjon på huden.
  • Gjøre en lungestatus i den hensikt å forebygging utvikling av pneumoni
  • • Gjennomgå pusteøvelser for å fremme dyp respirasjon.Vurdere om det er hensiktsmessig og tilpasse en blåseflaske / evt PEP fløyte til pasienten for å forebygge lungeproblematikk.

• Ledd og muskelspesifikke aktivt ledende / aktive ikke vektbærende øvelser

• • Hofte fleksjon : løfte benet opp fra madrassen
  • Hofteabduksjon ta benet ut til siden

  • Hofte / kne fleksjon: gli ben opp og ned på madrassen

  • Kne ekstensjon : benytt en wedge eller egen hånd under kneet for støtte

  • Ankel dorsal / plantarfleksjon

• Ledd og muskelspesifikke aktivt ledende / aktive vektbærende øvelser
• • Hofte/kne fleksjon ekstensjon Sitte og reise seg
  • Hofte fleksjon : Stående høye kneløft
  • Hofte ekstensjon fleksjon :Heve seg opp på trappetrinn / stepkasse
  • Hofte abduksjon : Lateralt heve seg på trappetrinn / stepkasse evt. gå sideveis

En kombinasjon av vektbærende og ikke vektbærende øvelser har vist seg og være det som er mest hensiktsmessig for denne pasientgruppen. En må selvsagt ta hensyn til evt. restriksjoner

• Stabilitetsøvelser / balanseøvelser
• • Vektøverførings øvelser
  • Balanseøvelser ett bens med evt støtte av krykke / gangbarre

En tar under treningen hensyn til smerter og hevelse.     

• Funksjonstrening
• • Mobilisering inn og ut av seng
  • Mobilisering reise/sette seg
  • Krykketrening
  • Trappetrening
  • Gangtrening
• Egentrening

      Ved utreise instrueres pasienten i øvelser som er pasientspesifikke som er hensiktsmessige for pasientene i tilegg til de generelle øvelser som er gitt pasienten under oppholdet.

Det kan behov for å være behjelpelig med å formidle kontakt med fysioterapeut på hjemstedet ved utreise. I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig og bidra med veiledning mht. på hjelpemidler i det videre forløpet. Evt være behjelpelig med søknad på aktuelle hjelpemidler.

Videre fysioterapi er ofte viktig hos denne pasientgruppen.

Dette pga. generell opptrening, men også ofte for og forebygge at en slik hendelse oppstår igjen. Pasienter som rammes av hoftebrudd har ofte komorbiditet og har dermed en noe høyere risiko for både komplikasjoner samt annen sekundær problematikk. Derfor krever denne pasientgruppen ofte en tettere oppfølging. Dette fører til at det er mest hensiktsmessig med tilpassede treningsprogram som er utfordrende, men trygge.

Treningen bør inneholde:

• moderat/intensiv styrketrening
• trening i vektbærende stillinger
• balansetrening
• trening som har som mål og redusere armstøtte
• funksjonelle aktiviteter,(trapper, reise/sette seg)
• samt komponenter av utholdenhet i tilegg til mobilitet og fleksibilitet.

Behandling og forebygging av beinskjørhet er også essensielt da denne pasientgruppen ofte lider av osteoporose. Beintetthetsmålinger bør gjennomføres hvis det er misstanke om dette. Tilførsel av Vitamin D og kalsium er vist å ha god effekt, og det finnes også nyere medikamenter mot beinskjørhet på markedet.

I tillegg til dette er det svært viktig at hjemmesituasjon tilrettelegges slik at pasienten kan bevege seg med mindre risiko for å falle og pådra seg brudd.

Det viser seg at styrketrening og belastende øvelser har en gunstig effekt på å forebygge osteoporose og forebygge utvikling av osteoporose.

Treningsveiledere anbefaler en kombinasjon av styrke- balanse - og utholdenhetstrening. Det beste er om treningen blir satt i en funksjonell sammenheng.

Styrketreningen bør innholde komponenter av eksentrisk trening og kraftutviklingshastighet. Doseringen bør være moderat / høydosert.

Balansetreningen bør inneholde vektoverføring/ett bens trening, gangtrening. En kan benytte seg av redusert understøttelsesflate, tempoendringer, rom/retnings variasjon.

Utholdenhetstrening bør være moderat / høydosert kan også være intervallbasert. En kan benytte seg av trappetrening, step kasse med / uten balansestøtte. Sykling kan være ett godt alternativ.

Funksjonstrening / ferdighetstrening bør inneholde dagligdagse utfordringer eksempler trappegang, reise / sette seg fra stol, komme seg opp fra gulvet , gangtrening.

Det kan være hensiktsmessig og kartlegge funksjon av denne pasientgruppen aktuelle og annerkjente tester kan være Berg skala, TUG, max gangtempo , Sit to stand, 6 min walk test.

Kontroll etter utreise:

Pasientene skal på kontroll ved kirurgisk poliklinikk  etter 8 uker avhengig av behandling.

Kontroll er med radiologisk undersøkelse. Alle skal vurderes av lege mtp. behov for osteoporose utredning. denne underseøkelsen blir samkjørt med kontroll på poliklinikken hvis nødvendig. fastlege har ansvar for videre oppfølging.

Søkeord;

fysioterapi, hoftekirurgi, opptrening, rehabilitering, FCF, protese.