Helse Nord-Trøndelag har kartlagt skader i helsetjenesten etter en omfattende gjennomgang av journaler ved sykehusene. Dermed blir det enklere å måle om forbedringstiltakene faktisk gir bedre pasientbehandling.
Kartleggingen er gjort med et verktøy som kalles GTT (Global Trigger Tool), og er gjennomført ved alle landets sykehus i forbindelse med den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen.
- Vi bruker nå verktøyet løpende ved at 40 journaler i Helse Nord-Trøndelag gås gjennom hver måned. Slik får vi en indikasjon på om vi forbedrer tilbudet vårt overfor pasientene, forteller kampanjeansvarlig i Helse Nord-Trøndelag, Kolbjørn Thun.
Publiserte tall viser til en større gjennomgang i 2010. Journal fra 400 pasientopphold er gjennomgått for Nord-Trøndelag. Antallet pasientskader ser ut til å ligge om lag ved landsgjennomsnittet. Begrepet ”skade” er definert ut fra et pasientperspektiv. Altså regnes også forhold som behandlende institusjoner ville omtalt som komplikasjoner for skader.
Gjennomgangen av 400 journaler i Helse Nord-Trøndelag i 2010 viser følgende funn:
Det er funnet i alt 80 skader fra de 400 oppholdene.
Skadene fordeler seg slik:
| Skader som har krevd behandling |
32 |
| (Feks oppstatt infeksjon) |
|
| Skader som har gitt forlenget sykehusopphold |
37 |
| (Feks komplikasjon etter kirurgisk inngrep) |
|
| Skader som har krev livreddende behandling |
11 |
| (Feks stor, uventet blødning som har krevd blodoverføring) |
|
| Skader som har ført til pasientens død |
0 |
| |
|
Hyppigst forekommende skader er:
Infeksjoner (urinvegsinfeksjoner, infeksjoner i nedre luftveger, postoperative sårinfeksjoner)
Legemiddelrelaterte skader
Uventede blødninger
Journalgjennomgangen fanger opp alle skader, også de som har oppstått andre steder i behandlingskjeden. 17 av skadene i tabellen over har skjedd i kommunehelsetjenesten eller i andre helseforetak, men blitt registrert i våre journaler.
Helse Nord-Trøndelag HF har funnet pasientskader i 54 pasientopphold i de 400 journalene som er undersøkt i 2010. Dette gir en forekomst på 13,5%. Statistikken viser en relativt lik skår for Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos.
- Dette gir oss god informasjon om hvor det er nødvendig å sette inn ekstra tiltak, fastslår Thun og fortsetter:
- Behandling i helsetjenesten er ikke risikofritt, men vår oppgave er å gjøre risikoen så lav som mulig. Derfor fokuserer pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender” på flere innsatsområder. Vi har allerede gående en del tiltak som går direkte inn på de ulike skadetypene vi har funnet, blant annet et prosjekt som kalles ”Trygg kirurgi”. Vi er også i startgropa av innsatsområdet ”Samstemming av legemiddellister”. Ut over dette jobbes det kontinuerlig med å ISO-sertifisere stadig større deler av vår virksomhet, sier Thun.
Kontaktperson
Kolbjørn Thun
Helsefaglig rådgiver
Ansvarlig for pasientsikkerhetskampanjen i Helse Nord-Trøndelag
Telefon: 971 66 202